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临床病例讨论妊娠期非产科手术的麻醉 [复制链接]

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据统计,欧美国家妊娠期非产科手术的发生率为0.75%~2.00%,在我国尚无准确的统计数据,但随着我国二孩*策的开放,妊娠期非产科手术的发生率呈上升趋势。孕妇在妊娠期接受非产科手术与麻醉时,手术及麻醉药物是否会影响胎儿生长发育?是否会增加流产、早产的风险?手术时机如何选择及围手术期如何管理?这些都是麻醉医生十分关心的问题。今天为大家分享的是医院薛张纲教授在“郑州市医师协会麻醉医师分会年会”上的授课内容《临床病例讨论——妊娠期非产科手术的麻醉》,欢迎大家学习转发。

讲者介绍

薛张纲教授医院

病例1

患者,女性,24岁,因突发胸闷气急3天入院。3天前无明显诱因下突发胸闷气急,伴大汗淋漓及胸前区疼痛。医院进行对症治疗后返回家中,但次日再次出现胸闷、胸痛症状。二次就诊行超声心动图提示主动脉夹层,遂转至我院进一步治疗。该患者妊娠3个多月,既往月经规律,否认重要系统性疾病及家族病史。

体格检查

身高cm,体重46kg(马凡综合征),血压(BP)/72mmHg,脉搏(P)bpm,呼吸频率(RR)20bpm,体温(T)37℃。心率正常,节律齐,主动脉瓣区可闻及3级叹气样舒张期杂音,双肺听诊呼吸音清,四肢关节未见明显异常,双侧桡动脉及足背动脉可触及。

实验室检查

◆血常规:红细胞(RBC)3.46×/L,血红蛋白(Hb)g/L,白细胞(WBC)14.22×/L,血小板(PLT)79×/L。

◆肝肾功能、电解质及出凝血功能无殊。

◆心脏标志物:肌钙蛋白(cTnT)0.ng/L,Mb33.4ng/L,磷酸肌酸同工酶(CK-MB)1.4ng/L,N末端脑钠肽前体(NT-proBNP).7pg/L。

胸、腹主动脉CT血管造影(CTA):胸主动脉夹层(StanfordA型)伴升主动脉瘤样扩张,升主动脉管腔内见内膜瓣形成,破口位于主动脉根部。弓上分支未见异常,假腔至胸降主动脉(左心房水平)结束,心包少许积液,双侧微量胸水。

超声心动图(TTE):①主动脉夹层(StanfordA型)。主动脉窦部及升主动脉近端增宽,主动脉瓣上1cm处可见夹层分离直至胸主动脉,破口位于主动脉根部处。②主动脉瓣不增厚,瓣膜三叶式,开放不受限,彩色多普勒示中、重度主动脉瓣反流。

心外科产科诊疗意见

产科:目前无流产征象,可考虑继续妊娠,但应告知患者及家属流产、胎死宫内、胎儿畸形等风险显著增高,若要求终止妊娠,则考虑在心脏术后择期引产。

心外科:夹层累及升主动脉,病情凶险,须立即行手术治疗。严格控制血压并给予适当镇痛,进行产科急会诊。

最终,与患方沟通后达成一致,急诊行体外循环下主动脉夹层修复术,尽可能保证胎儿安全。

病例2

患者,女性,32岁,因尿痛、腰酸5天就诊。我院彩超示∶左肾中上极内侧见68mm×74mm囊实性团块,形态欠规则,边界欠清,内见较多分隔,考虑是肿瘤(MT)的可能性大,收入院拟行“腹腔镜下肾癌根治术”。该患者6个月前人工受孕成功,现妊娠24周,常规产检母胎无殊,否认任何系统性疾病史。

体格实验室检查

◆生命体征:BP/80mmHg,P87bpm,RR18bpm,T37℃

◆腹部膨隆,肝脾触诊不满意,肾区无叩击痛。

◆肿瘤标志物:甲胎蛋白(AFP).7ng/ml,乳腺肿瘤标记(CA15-3)26.0IU/ml。

◆血常规、肝肾功能、出凝血功能等均无明显异常。

辅助检查

◆心电图∶正常心电图。

◆产科超声∶单胎中孕。

◆腹部MRI:左肾形态不规整,偏上部见一囊实性肿块影,大小4.8cm×4.7cm×6.5cm,形态不规则,局部外凸性生长,内见分隔,累及皮髓质,考虑可能是MT。

病例3

患者,女性,26岁,因反复中上腹疼痛不适4个多月,伴加重3天入院。4个月前开始中上腹疼痛不适,未重视,未进一步诊治。后间断发作数次,外院腹部超声提示∶胆囊结石,胆囊增大。3天前再次出现上腹痛,伴背部疼痛、恶心呕吐,无发热、腹泻等不适。该患者妊娠30周,规律产检无异常,既往胆囊结石病史多年。

辅助检查

心电图∶非阵发性房室连接处心动过速。

腹部彩超:胆囊结石,胆囊增大,肝内外胆管扩张。单胎晚孕,胎儿有脐带绕颈的可能。

体格检查

身高cm,体重kg,BP/73mmHg,P97bpm,RR23bpm,T37.1℃,神清气平,精神可,巩膜*染。心率正常,节律齐,未闻及心脏杂音,双肺听诊呼吸音清,腹部膨隆,中上腹压痛。

心内科产科会诊

心内科会诊意见∶无特殊处理。

产科会诊意见:我科暂无特殊处理,治疗随外科。胎儿有脐带绕颈的可能,需要注意胎心胎动,给予患者地塞米松10mgqd,肌注2天。

病例汇总讨论

问题1:手术时机与麻醉方式是否正确?

问题2:在围术期需要注意哪些事项?

问题3:哪种药物的选择与使用会更好?

问题4:对腹腔镜或心脏手术有哪些特殊要求?

具体内容请期待下篇分享,未完待续……

病例内容由医院麻醉科范羽收集整理

围术期医学论坛(zhwsyxlt)

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