胆囊内石头突然消失，
右上腹疼痛转移至右下腹。
是诊断的失误还是多元病因……
据统计，在所有急诊患者中诊断为急腹症比例约为5%。在急腹症中，急性阑尾炎和急性胆囊炎又是常见的两个病因。但是，你见过同时患有急性阑尾炎和急性胆囊炎的患者吗？或者说，你见过由同一原因引发胆囊炎和阑尾炎的病例吗？
病例介绍
患者，男，70岁；因“右上腹痛合并发热2日”就诊。患者神志清、腹部触诊可及右上腹和右下腹压痛和肌卫。患者有直肠癌病史，并因直肠癌行腹会阴联合直肠切除术。另外患者有高血压及缺血性心脏病病史。由于患者有明显腹部体征，急诊安排患者进行腹部X线和腹盆腔增强CT扫描。血常规提示患者存在严重感染，肝功能显示谷氨酰转肽酶（GGT）与直接胆红素显著升高。
图1：腹部平片可见右上腹有局限性扩张肠管
图2：腹部CT可见胆囊扩张水肿，胆囊内以及胆总管远端有结石，阑尾形态正常
诊治经过
此时患者诊断明确：胆囊结石合并急性胆囊炎。考虑到患者右上腹痛已有两天，目前存在发热且胆囊壁水肿严重，无法直接行胆囊切除术。于是急诊予以超声及透视引导下的胆囊造口引流。
图3：透视下见置于胆囊内用于引流的猪尾巴管位置正常
手术顺利，术后患者入ICU。入ICU时诊断：胆囊造口术后、感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、肺水肿、房颤、少尿、急性肾损伤。立即安排患者接受连续静脉-静脉血液滤过肾替代治疗。按照病情的正常走向，患者应当在ICU接受一段时间的监护和治疗就转到普通病房后出院并择期再次手术行胆囊切除。然而让大家都没想到的是：在患者入ICU的第9天再次出现了腹部肌张力高及弥漫性腹痛。疑惑的同时，患者再次接受腹盆腔CT检查。
图4：猪尾巴管在位，胆囊依然有扩张且周围炎性改变较前好转
图5：原来存在于胆囊管和胆总管的结石已经向十二指肠移动
图6：阑尾内可见新发高密度影伴阑尾水肿
没想到啊，一波未平仪式又起！胆囊还没停止发言，阑尾居然抢着开始发言了？尽管患者急性阑尾炎诊断明确，但考虑到患者存在多种合并症，再次手术风险较大。充分与家属沟通病情后决定内科保守治疗。幸运的是患者经保守治疗后病情好转，在ICU接受治疗了45天后转入普通病房。最终，在入院2月后患者安然出院。此后外科团队持续跟进，考虑后续行择期腔镜下胆囊+阑尾切除术。经验总结
尽管胆囊结石伴急性胆囊炎发作和粪石性阑尾炎都十分常见，但结石相继引发的胆囊炎和阑尾炎就比较少见了。当然，阑尾里的石头是不是来源于胆囊，只有手术取出阑尾并将内部结石做成分分析后才能知道了。
确实，见过渣男渣女，但这么渣的石头，还是人生第一次啊。
