肝脏局灶性结节性增生
肝脏局灶性结节性增生（Focalnodularhyperplasia，FNH）是肝脏的良性肿瘤，是除血管瘤外最常见的肝脏良性肿瘤。肝脏局灶性结节性增生通常是无症状的、生长慢、不会出血，也没有恶性潜能，因此针对肝脏局灶性结节性增生的最佳处理方式就是不干预（Don’ttouchlesion）。不过，由于以前很难将肝脏局灶性结节性增生与肝腺瘤区分开来（包括穿刺活检都很难鉴别），因此很多肝脏局灶性结节性增生都不得不采用外科方式处理。但随着现代多种成像技术特别是增强超声的应用，肝脏局灶性结节性增生的诊断越来越可靠，这种依靠严格成像诊断标准确诊的FNH就无需切除了。
肝脏局灶性结节性增生最著名的特点是中央星状瘢痕，大约在60-70%的病例中存在。显微镜下，可以显示束带状肝细胞增生小叶吧，同时伴有小胆管增生和异性增生的血管。大部分病例都伴有纤维性的中心星形瘢痕。其他的异常类型还包括毛细血管扩张、腺瘤样增生以及局部异常发育的大细胞。
偶尔，FNH可以多发，也可以伴发于血管瘤、血管内皮瘤、肝腺瘤、肝纤维板层癌、脑血血管变异、黑色素瘤以及星形细胞瘤等。
可以说，增强超声（超声造影，CEUS）可以准确诊断大部分典型的FNH。在常规超声检查时，FNH可以表现为高回声、低回声或混合回声，中心的纤维瘢痕通常也不明显，因此常规超声检查时FNH声像图并没有特异性。彩色多普勒超声有时可以显示呈车辐状的血流信号，但显示率也不高。
大部分FNH的超声造影（低机械指数实时超声造影）具有以下典型的特征：
动脉早期出现典型的车辐状灌注，造影剂由结节周边向中心灌注。由于这一过程持续很短（近3-5秒），因此增强CT和增强MRI几乎都难以捕捉到。增强超声检查的实时性使我们能够很轻松发现这种现象。这是增强超声在诊断FNH时优于增强CT和增强MRI的关键。
同时，在动脉早期，FHN的中心纤维瘢痕呈现为低灌注，因此此时的超声造影可以显示病变中心呈低灌注的星形瘢痕（增强CT和增强MRI同样难以捕捉这一时刻）。
动脉晚期和实质期，造影剂持续灌注，中央的星形瘢痕内也有造影剂的充填。这时候病变增强高于周围的肝实质。
静脉期和延迟期，相对于周围的肝实质，病变仍为高增强状态。有时在延迟期，中央的星形瘢痕区呈现为相对的低增强。
总体上，FNH的超声造影呈现为所谓的“快进慢出”的特点。
超声造影根据以上的第一条和第二条，同时伴有造影剂消退缓慢（“慢出”）的特点，就可以明确做出肝脏局灶性结节性增生（FNH）的诊断。无需穿刺活检和其他影像学检查。
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典型病例分享：
男性，28岁，健康体检发现左肝外叶低回声病变，大小7.2×5.1cm。
图1、2FNH常规超声和彩色多普勒超声所见。左肝外叶低回声病变，，边缘多条血流信号。
下面是超声造影动脉早期的视频，可以清晰显示典型的车辐状灌注，造影剂由结节周边向中心灌注。同时可以显示中心低灌注的星形瘢痕。（手机录制）
图3FNH超声造影动脉早期（注射sonovue2.4ml13秒）。典型的车辐状增强和中心低灌注的星形瘢痕。这段时间持续仅仅3-5秒。
图4FNH超声造影动脉晚期（注射sonovue2.4ml30秒）。病变呈弥漫性高增强。
图5FNH超声造影实质期（注射sonovue2.4ml70秒）。病变仍呈弥漫性高增强。
图6FNH超声造影延迟期（注射sonovue2.4ml3分31秒）。病变呈仍呈高增强，中心有消退。
图7FNH超声造影延迟期（注射sonovue2.4ml5分秒）。肝实质内的造影剂大部分已消退，但病变呈仍呈高增强，病变中心有消退。
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我们还有一个有意思的发现：我们发现绝大部分的FNH都发生在有脂肪肝背景的肝脏内，而且病变好发于肝脏的边缘区域。原因不明。
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张华斌
