肝内胆管癌的外科治疗进展中 [复制链接]

（二）淋巴结清扫

目前对ICC肝切除术中是否常规行淋巴结清扫，仍存在一定争议。有研究结果表明，淋巴结清扫可能降低局部复发风险，但尚未获得提高远期生存率的证据。

有一项研究推测，即使术中探查淋巴结正常而未做切除（Nx），术后仍有13%的患者可能存在淋巴结转移。此外，病理学检查结果可提供可靠的N分期，因此，目前的指南和共识均推荐术中常规行区域性淋巴结清扫。我们的研究结果显示，部分ICC复发再切除患者中，在首次行淋巴结切除的部位并未发现复发病灶，提示淋巴结清扫至少在部分患者可以达到局部根治性。

肝十二指肠韧带的淋巴结应尽量予以切除，骨骼化处理也值得推荐。肝左叶淋巴引流通常经小网膜至胃小弯和贲门附近淋巴结，右叶引流至肝十二指肠韧带、门腔间隙和胰腺后淋巴结，故区域性淋巴结清扫时可根据肿瘤位置予以相应的淋巴结清扫。更大范围的淋巴结清扫是否对生存有益尚需审慎评估。如术前发现有远处如腹主动脉旁淋巴结等的转移，则建议放弃一期手术，给予放疗等处理。如PET检查等显示淋巴结已控制良好，仍可考虑行肝切除术。

临床上Nx的比例较高，主要由于术前和术中ICC常被误诊为肝细胞癌或其他肝脏肿瘤。此外，参考肝细胞癌的外科治疗方式，如术中探查未发现淋巴结异常，许多外科医师不再考虑做淋巴结切除。因此，尽管目前积极推荐做常规淋巴结清扫，但准确的临床诊断和提高对ICC淋巴结处理重要性的认识仍是降低Nx比例的关键。在这一问题上，重视并合理实施术中肿瘤和淋巴结的冰冻病理学检查显得十分重要。

（三）肝切缘和R0切除

研究证实，R0切除能使部分ICC患者获得远期生存。但R0切除受到肿瘤诊断较晚、侵袭转移能力强及手术经验和技术水平等因素的影响，目前国际上各中心报道的R0切除率区别较大，为50%~96%。

此外，R0切除定义的不同也是重要影响因素。我们认为，完整切除可探及的肿瘤、切缘病理学证实为阴性、肝外直接侵犯合并切除后切缘也为阴性、排除远处转移和大血管侵犯时，可认为是对原发肿瘤的R0切除。

在ICC外科中，淋巴结状态是否是定义R0切除的因素尚缺乏临床研究。我们认为，对于N1病例，如果淋巴结完整切除且切缘为阴性，则应认为是R0切除，反之则为R1切除或为姑息性切除。在一项多中心研究中，Farges等报告切缘阴性和切缘宽度仅与无淋巴结转移患者预后相关。在淋巴结转移的患者中，R1切除与预后较差并无相关性，但在无淋巴结转移的患者中，R1切除与预后较差相关，表明淋巴结状态与预后密切相关。

在R0切除的患者中，增加切缘距离可能有利于远期生存，保留0.5~1cm的切缘距离有利于提高远期生存。然而，对于紧贴肝内重要解剖结构的肿瘤，只能沿肿瘤包膜外切除肿瘤；对于无包膜的肿瘤，应尽量完整切除肿瘤；大血管或胆管等与肿瘤接触或被侵及的部位，若无法合并切除，可用氩气喷射或连续电凝烧灼，术后辅以放疗等治疗。

（四）合并血管切除

ICC侵袭性强，血管侵犯极为常见，9%~14%的患者需行血管切除以达到R0切除标准。Ali等报告，约12%的ICC手术患者需行大血管包括门静脉或腔静脉切除术，且不增加围手术期死亡风险。

最近一项对例ICC患者的多中心研究结果表明，约12%的患者需行肝切除联合门静脉或腔静脉切除重建，联合手术并不增加围手术期病死率，与无血管侵犯的患者相比，术后远期生存无差异。

以上结果均表明，大血管侵犯并非ICC手术的绝对禁忌证，针对充分评估的患者，可考虑行肝切除联合血管切除和重建以达到R0切除。

三、ICC的肝移植术

由于ICC早期常发生远处转移，严重影响移植后远期生存，西方许多中心已不再对ICC患者行肝移植治疗。

但近期有文献报道，对于体积较小且单发的ICC，肝移植可能获得较理想的生存时间。ICC肝移植术后3年生存率为50%~65%，辅助治疗或新辅助治疗或可进一步延长生存时间。

也有学者认为，对于分化良好的ICC，肝移植可延长生存时间，而对于中低分化的ICC，术后复发率较高，远期生存较差。

总体上，由于存在极具争议的临床结果，以及缺乏适合该病的肝移植指征，肝移植尚未被推荐为ICC的常规治疗方法。如果考虑肝移植，应在医疗成本和患者可能获得的远期疗效之间做出合理的衡量。