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看大咖荟萃品学术精髓
年11月15-17日，由中华医学会、中华医学会肝病学分会主办，肝纤维化学组承办的“中华医学会肝病学分会第八次全国肝纤维化、肝硬化学术会议”在安徽省合肥市隆重召开！
其中“肝硬化、肝纤维化热点讨论”分会场备受大家喜爱，会场爆满。围绕“肝硬化上消化道出血治疗选择：药物-胃镜-介入-手术？”这一热点话题，上海交通医院陆伦根教授担任主持，大连医院李荣宽教授展开精彩论述，医院张立婷教授、医院王磊教授、西安交医院蔺淑梅教授、昆明医院杨晋辉教授分别发表各自观点。思维的火花，在交流碰撞中升华。
大连医院
李荣宽教授作报告
讨论环节（从左至右：杨晋辉教授、蔺淑梅教授、王磊教授、张立婷教授、李荣宽教授、陆伦根教授）
感谢李荣宽教授分享报告幻灯，“肝胆相照平台”整理如下：
肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能严重损伤为特征，患者常因并发腹水、消化道出血、脓*症、肝性脑病、肝肾综合征和癌变等导致多脏器功能衰竭而死亡。
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食管胃底静脉曲张出血(EVB)机制
2
肝硬化上消化道出血病因
EVB是上消化道出血的最常见的病因，肝硬化首次发生上消化道出血的病因中，EVB占70-80%，其余为PU、PHG、急性出血性胃炎等。
EVB是上消化道出血致死率最高的病因，急性食管胃静脉曲张出血6周病死率高达15%～20%。
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肝硬化急性上消化道出血临床处理流程
4
治疗方法
血管活性药物治疗
生长抑素/奥曲肽治疗静脉曲张出血机制
特利加压素治疗静脉曲张出血机制
临床研究显示，相比生长抑素，特利加压素出血控制率更高、止血更快！
内镜治疗
内镜下套扎(EVL)
??年Stiegmanm首先报告；
??能有效消除曲张静脉且并发症较少；
??可用于EV一级预防的内镜治疗方法。
??适应证：①食管静脉曲张出血；②曲张静脉直径2.0cm。
??并发症：食管狭窄、大出血、发热等。
??治疗后早期再出血的原因：①橡皮圈对被结扎静脉球形成机械切割；②被结扎的静脉球小，橡皮圈滑脱。
??治疗频率：首次套扎间隔2~4周可行第2次套扎或硬化剂注射治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。
内镜下硬化(EIS)
??急性食管静脉曲张出血；
??用于EV的二级预防；
??不适合EVL治疗的食管静脉曲张者。
??适应证
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?同EVL治疗。
?对于不适合EVL治疗的食管静脉曲张者，可考虑应用EIS。
??并发症：食管狭窄、穿孔、出血、纵隔炎、溶血反应(5%鱼肝油酸钠)、异位栓塞等。
??硬化剂：常用聚桂醇、5%鱼肝油酸钠。
??注射方法：曲张静脉内注射为主；每次注射1~4点；初次注射每条血管(点)以10ml左右为宜，一次总量一般不超过40ml，依照静脉曲张的程度减少或增加剂量。
??频率：第1次EIS后，间隔1~2周行第2、3次EIS，直至静脉曲张消失或基本消失。
一项大型的荟萃分析显示，除患者的死亡率二者基本一致之外，再出血发生率、并发症发生率、曲张静脉血管根除率方面，套扎要略优于硬化治疗。
内镜治疗的时机选择
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)
??优点：
?可以迅速降低门静脉压力；
?创伤小、成功率高、降低门静脉压力效果可靠、可控制分流道直径、能同时行胃冠状静脉栓塞治疗，达到断流止血目的。
??缺点：
?HE术后1年发生率为15%～48%；
?裸支架术后1年分流道狭窄率高达50%，覆膜支架术后1年支架功能障碍发生率为12%。
??适应证：
?存在高风险治疗失败的患者，如Child-Pugh(14分)或B级合并活动性出血的患者；
?食管静脉曲张大出血常规药物及内镜下治疗效果不佳；
?终末期肝病等待肝移植期间静脉曲张出血等。
??禁忌证/p>
相对禁忌证/p>
(1)先天性肝内胆管囊状扩张(Caroli病)、胆道阻塞性扩张；
(2)肝脏体积明显缩小；
(3)多囊性肝病；
(4)门静脉海绵样变；
(5)中度肺动脉高压；
(6)重度或顽固性HE；
(7)胆红素3g/L；
(8)重度凝血病。
外科手术
??贲门周围血管离断术（断流术）
??切脾断流术
??选择性门体分流术
??肝移植
国内外指南关于断流术推荐的差异
??国外：
?年美国肝病学会肝硬化胃底食管静脉曲张出血诊治指南指出：药物和内镜治疗失败的患者，肝功能良好（Chlid-pughA），可在有条件的医疗中心行外科分流术或TIPS挽救治疗。
?年英国胃肠病学会肝硬化静脉曲张出血防治指南对于药物和内镜治疗失败的患者亦不推荐断流术。
??国内：
?由于外科手术需要患者肝功能良好，且风险大、并发症多、死亡率高，不推荐作为EVB的一线治疗。
?对于肝功能处于Chlid-pughA/B级的患者，如果药物和内镜治疗失败，外科手术仍是控制急性EVB的有效方法。
肝硬化上消化道出血治疗选择：药物-胃镜-介入-手术？到底该如何选择？最后李荣宽教授总结道，我们治疗的宗旨是病人的利益至上。首先要以病人为中心，以对病情最有利的原则，医院及科室的技术条件，以及以上治疗方法的优缺点，合理为患者选择。
专家简介
李荣宽
主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师。大连医院感染科主任，学科主任，教研室主任。
中华医学会肝病学会全国委员、中华医学会肝病学会遗传代谢性肝病协作组全国委员、中华医学会感染学会全国青年委员、中华医学会感染学会肝衰竭和人工肝全国专家委员会委员、全国疑难及重症肝病公关协作组全国委员、辽宁省医学会肝病分会常委、辽宁省医学会传染分会常委、辽宁省中西医结合传染病分会常委、辽宁省医学会医疗鉴定专家、大连市医学会传染分会副主任委员、美国斯坦福大学亚裔肝病中心访问学者、辽宁省“十大健康卫士”、首届“辽宁省青年名医”。
征稿
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