北京中医治疗白癜风 http://m.39.net/pf/bdfyy/作者：张医院
学习目的
描述与胰腺癌局部侵犯相关的胰周血管解剖结构的正常和变异，以及为进行肿瘤切除而能做的不同的血管手术。
识别疾病状态，使用多螺旋CT评价胰腺癌的可切除，边缘切除和不可切除性。
描述胰腺癌的静脉和动脉受累的CT关键信息，用以肿瘤可切除性的评价。
介绍
胰腺导管腺癌（PDAC）是美国癌症死亡的第四大原因，病人的整体存活率为6%–7%。综合治疗策略，手术切除是一个组成部分，且仍然是唯一的治愈性选择。然而，在诊断胰腺癌的时候，能够手术切除的患者不足20%，剩下的患者会有腹部大血管的累及和/或远处转移性疾病。肿瘤浸润肠系膜上动脉（SMA）、肠系膜上静脉（SMV）、腹腔动脉干、门静脉常常因为肿瘤临近胰头，这使得边缘阴性切除治疗仍然是一个挑战。组织学上，胰腺癌的血管侵犯是不可切除的一个征象。随着新的血管重建和新辅助化疗治疗技术的发展，已经使有限的血管侵犯病例变得可切除。微创的胰腺十二指肠切除术（腹腔镜或机器人手术）和远端胰腺切除术会被安全完成，并减少住院期限、早期恢复、术后化疗延期率下降，其技术成熟性与开腹手术相似。
教学点
■III期临界可切除肿瘤的特点是肿瘤临近一个大动脉，包括腹腔动脉干、肝总动脉、或SMA。对于门静脉轴，任何累及程度的情况都可归为临界可切除性肿瘤，只要技术上静脉可切除和重建。
■在轴位多层螺旋CT图像上，门静脉或肠系膜上静脉形态改变为泪滴状，常是由肿瘤包绕或相邻纤维化栓系所引起，被称为“泪滴征”，与血管浸润高度相关。
■可以通过补充轴向数据、多平面重建以及容积再现和最大强度投影技术，仔细察看肿瘤-血管的界面和受累血管的长度。
■动脉的壁比静脉壁厚，流动率高于静脉，所以任何动脉管径的变化或出现栓子，都会比静脉壁出现这些变化更倾向于血管受累。
■基于模板的报告应该有助于减少不完全的关键信息描述，其用来定义肿瘤-血管的关系，而不完全的描述会干扰PDAC患者的治疗决策过程。
多层螺旋计算机断层扫描（CT）是应用最广泛和最有效的影像学方法评估病变的局部侵犯，周围血管的疾病，和远处转移，高达77%的预测为可切除性，预测93%的为不可切除性。在ct考虑为可切除的肿瘤病人中，最常导致手术失败的因素包括术中发现微小的肝脏转移性病灶，其次为发现血管被包绕和腹膜转移性病变。在没有远处转移的病例中，ct上血管侵犯程度被认为是判断胰腺癌可切除性和生存期的最重要的指标。虽然概念简单，但实际操作中，鉴别临近动脉血管还是包绕了血管还会有很多细微差别。多学科合作，包括外科医生、肿瘤科、肿瘤放疗科、病理科和放射科医生要协同工作，来提高可切除病变、以及边界性可切除病变的患者生存期。另外，标准化模版式的影像学报告是被推荐的，用来创建医生间和机构间对病变评价的一致性，并确保所有关键信息都在影像报告中描述到。
为达到标准化治疗的目标，影像学医生一定要知道关键信息的描述，并理解它们在指导手术和肿瘤的治疗中发挥的作用。在这篇文章中，将举例描述多排螺旋CT确定肿瘤的可切除性的关键信息，并描绘治疗策略，说明标准化的放射学报告对胰腺癌评估的重要性。
成像技术
多层螺旋CT胰腺成像通常包括薄层成像及多平面重建等多项技术。对比剂增强的图像通常包括晚动脉期（或胰腺期）和门静脉期，静脉注射对比剂的浓度由–毫升碘造影剂（碘克沙醇注射液[威视派克]、[或碘海醇注射欧乃派克]），注入率为4–5毫升/秒。晚动脉或胰腺期是在35–50秒，为胰腺实质及胰周动脉解剖结构的最佳评价期相。门静脉期，在注药后60-90秒，允许优化评估静脉解剖结构和其受侵犯情况，以及检测肝转移性疾病。水可作为阴性口服造影剂使用。多层CT主要用于图像浏览（3–5mm），薄层（0.75–1.50-mm）图像用于后处理。后处理包括多平面重组图像（冠状位和矢状位）、最大强度投影图像和容积再现图像，这对管径细微变化的辨认有价值。容积再现有助于评价变异血管结构、肿瘤侵犯血管及侧枝循环通路。对于正常和变异解剖结构的认识是评估血管周围疾病和指导手术血管重建必不可少的。
虽然多层螺旋CT的应用最为广泛，但磁共振（MR）成像也是非常好的检查胰腺癌的方法。在有限的可用数据的基础上已经表明，磁共振成像和CT在PDAC血管侵犯的术前全面评估中有相似的表现。与多层螺旋CT相比，MRI显示了更好的肿瘤可显示性，尤其是小的肿瘤，其在ct上可呈等密度或稍低密度。这种更好的显示性可以划定肿瘤与邻近血管的界面。磁共振成像也被证明可以提高转移性疾病的检测，尤其是在肝脏，高达%的敏感性，相比于ct的80%的敏感性。虽然多层螺旋CT在多个机构均为PDAC分期首选的方式，与磁共振成像相比，其较低的成本，使得机构和患者均为偏好，然而磁共振成像是由美国国家综合癌症网络公认的重要可行的成像选项，尤其是CT显示无肝脏转移性病变或肝脏出现小的病灶及不确定性病灶时。
术前双模态成像，即18F正电子发射断层扫描（PET）联合CT（PET/CT）可作为根治性切除的患者生存期的预测因素。术前PET／CT检查获取的参数如最大标准摄取值，代谢肿瘤体积，病变总体糖酵解，均与无复发生存率和总生存率相关。然而，这些技术可能有一个有限的作用，即在较小病灶中，需要更大的前瞻性研究，以进一步阐明PET/CT的作用。
图1.胰周血管解剖结构。CT容积再现显示了胰周分别在动脉期和静脉期的动脉（a）和静脉（b）解剖结构。GDA=胃十二指肠动脉，IPDA=胰十二指肠上动脉，SPDA=胰十二指肠下动脉。
可切除性评估胰腺癌的分期
图2.胰腺癌肿瘤的分级和分期（a）线图显示，PDAC的分期是基于肿瘤大小和肿瘤侵犯胰周血管结构。淋巴结分期包括无淋巴结病（N0）或存在（N1）区域淋巴结病。M0的定义为无转移性疾病，M1表示远处转移性疾病的存在。（b）图显示胰腺癌分期。I期为原发性胰腺内部肿瘤，无淋巴结肿大或转移性疾病。IIa期是疾病延伸到胰腺以外，但没有血管受累，淋巴结肿大，或转移性疾病。IIB期伴有淋巴结病变。III期是由有血管侵犯。IV期有远处转移性疾病。
对于PDAC，美国肿瘤联合委员会分期系统最常使用肿瘤状态（T）、淋巴结（N），和转移性疾病（M）来评估（图2）。术前影像学是用来描述可切除，边缘切除、局部侵犯和转移性疾病的方法。分期为I和II型的病变为明确可切除，肿瘤与相邻的大血管无接触，如腹腔动脉干、肝动脉、SMA、SMV和门静脉。第四期是出现了远处转移性疾病，并排除了切除可能性，因为患者不会从手术获得任何利益。随着术前放、化疗治疗和新的血管重建技术的出现，边缘性切除的病人已经获得了相当大的
