文献解读DPMAS治疗急性重型淤胆型肝炎 [复制链接]

前言

胆汁淤积可能导致肝硬化和更长的住院时间。部分胆汁淤积症患者需要肝移植。然而，大多数胆汁淤积性肝炎（CH）的治疗效果并不令人满意。对于人工肝支持后出现重度CH的患者，尚无双重血浆分子吸附系统(DPMAS)对急性重度CH治疗效果的系统评价。年1月，由厦门医院肝胆内科和浙江大医院感染科联合发表在《bloodpurification》（F=2.）的研究，对DPMAS治疗急性重症淤胆型肝炎进行了疗效观察。现将原文翻译解读如下：

★摘要

★目的：探讨DPMAS治疗急性重症CH的疗效。

★方法：回顾性研究医院收治的例急性重症CH患者。我们比较了接受标准药物治疗(SMT)和SMT+DPMAS的患者预后。此外，还研究了DPMAS对总胆红素(TBIL)和凝血酶原时间(PT)的影响。

★结果：DPMAS能显著降低CH患者的肝移植需求。DPMAS治疗后，观察到TBIL、直接胆红素(DBIL)、总胆汁酸和胆固醇显著下降。接受4次或更多DPMAS治疗的患者与接受较少DPMAS治疗的患者相比，中性粒细胞的基线比率显示出显著升高。

★结论：DPMAS可显著降低肝移植的必要性。应实施人工肝支持系统，降低胆红素水平及重症病例比例。总体而言，对于急性重度CH患者，应首选DPMAS作为人工肝支持治疗。

胆汁淤积性肝炎(CH)是指由胆汁形成、分泌和/或胆汁排泄异常引起的一种肝功能障碍。病*、药物、酒精是急性CH（ACH）的主要致病因素。在临床情况下，ACH的主要症状与急性*疸型肝炎相似，在某些情况下，患者自己通常认为症状不严重。其他症状有皮肤瘙痒、大便苍白、血清胆红素特别是直接胆红素(DBIL)显著升高、凝血酶原活性60%，以及持续不超过6个月的肝内、外阻塞性*疸[3]。目前，用于治疗ACH的主要为药物治疗，但在减缓疾病进展方面没有效率[2，4-7]。因此，目前尚无治疗严重CH的理想治疗方案。对药物反应不良的重度ACH患者，建议采用人工肝支持[8-10]。ACH的特征是高度*疸，凝血时间正常或稍长。在此基础上，推荐使用双重血浆分子吸附系统(DPMAS)治疗CH，因为它不涉及血浆及其不良事件(例如血浆过敏)。DPMAS能在短期内减轻*疸，降低胆红素浓度[8，11]，从而降低胆汁酸和高水平胆红素对肝细胞的*性[12，13]。在本研究中，我们旨在调查DPMAS后ACH患者的反应和不良事件。

01

材料与方法

//患者选择

医院收治的确诊为ACH的患者共例，纳入本回顾性分析。根据人工肝治疗的适应症选择ACH标准。CH的诊断以胆汁淤积性肝病的诊断和治疗的专家共识为基础[3，14]。

纳入标准a)血浆中总胆红素(TBIL)≥umol/L，同时γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)和总胆汁酸(TBA)显著升高的患者；(b)国际标准比率(INR)≤1.5；(c)有或无皮肤瘙痒、淡便和轻微消化道症状者；和(d)病程小于6个月的患者。

排除标准a)肝内外胆管扩张者；(b)有活动性出血或DIC；(c)血流动力学不稳定；(d)患有严重脓*症；(e)患有恶性肿瘤的人；(f)同时患有严重的原发疾病(例如心脏和肾脏疾病、血液病和内分泌疾病)；和(g)孕妇或处于哺乳期的妇女。本研究通过浙江大学医学院伦理委员会审批。获得了每位患者的书面知情同意。

//研究设计

将患者分为标准药物治疗(SMT)组(对照组，n=)、SMT+DPMAS组(治疗组，n=)。SMT组接受了标准药物治疗(SMT)，诸如抗病*治疗、保肝和治疗*疸以及对症治疗。SMT+DPMAS组在SMT基础上，采用血浆胆红素吸附器(BS，健帆生物)与血液灌流器(HA-II，健帆生物)，患者每周应用2~3次DPMAS，每次约3~4h。

02

结果

患者特征

共纳入治疗组例，对照组例。

该病的临床病因包括HBV(n=)、药物(n=70)、HEV(n=31)、HBV+药物(n=19)、HBV+酒精(n=16)、HBV+HEV(n=13)、酒精(n=9)、HBV+甲型肝炎病*(n=3)、高热相关性肝损伤(n=2)和其他原因肝损伤(n=47)。37例出现肝硬化。

治疗组的TBIL、DBIL、PT、INR和TBA均显著高于对照组，这意味着治疗组较对照组更为严重。考虑到基线水平的不平衡后，对所有病例进行了倾向评分匹配。共匹配例，表明两组患者年龄、性别、CRP、PLT、ALB、ALT、AST、TBIL、DBIL、PT、INR、TBA比较差异无统计学意义(p0.05)。

预后分析

治疗组肝移植需求明显低于对照组(p=0.03，表3)。

?表3治疗组与对照组治疗效果的比较

人工肝治疗的治疗效果

从治疗效果看，绝大多数病例接受了2~3次人工肝治疗，4例仅接受了1次肝移植。其中54例接受了2次人工肝治疗，46例接受了3次人工肝治疗，51例接受了4次人工肝治疗，11例接受了5次人工肝治疗，4例接受了6次人工肝治疗，1例接受了7次人工肝治疗。同时，人工肝治疗后，TBIL值、DBIL、胆固醇和TBA均显著降低。ALT、AST、ALP、GGT均有不同程度的下降。ALB、PLT和PT无明显变化(表4)。

?表4DPMAS对例患者肝功能指标的影响

至少接受过3次人工肝治疗的受试者的基线特征比较。至少接受3次人工肝治疗的患者中性粒细胞比例较高，TBIL和DBIL浓度较高。相比之下，两组间白细胞计数和CRP浓度差异无统计学意义(表5，p0.05)。

?表5接受4次或4次以上DPMAS的患者的基线水平比较

并发症比较

治疗组的并发症包括肺部感染(n=2)、腹部感染(n=1)和导管相关感染(n=4)。对照组肺部感染8例，肾功能不全2例。其他情况包括门静脉血栓形成(n=1)、腹部感染(n=1)和败血症(n=1)。治疗组与对照组比较差异无统计学意义。

03

讨论

人工肝支持治疗能在短期内有效消除胆红素，降低高胆红素血症对肝脏及靶器官的损害，从而减缓CH的进程及肝移植的要求[8，14]。本研究认为，DPMAS联合常规治疗可显著改善预后，从而降低肝功能衰竭的比例。治疗组中3例患者因疾病进展需要肝移植，而对照组中12例需要肝移植。治疗组改善率明显高于对照组(p0.05)。在本研究中，TBIL曲线显示基线水平逐渐升高，DPMAS治疗后下降42.7%。同时，胆汁酸和GGT/ALT/AST显著下降。PT有明显改善；然而，白蛋白和PLT没有变化。因此，DPMAS治疗CH的疗效更佳。

我们的研究表明，接受3次以上DPMAS的患者与接受3次或更少DPMAS的患者相比，基线胆红素显著升高，这意味着应尽早进行人工肝治疗，这可能会降低人工肝治疗的频率。本研究中，接受3次以上DPMAS治疗的患者的中性粒细胞-淋巴细胞比率(NLR)显著高于接受3次或更少DPMAS治疗的患者(p0.05)。NLR对全身炎症表现出明显的暗示。中性粒细胞增多的患者可能预示肝脏炎症或坏死。在此基础上，预后更差，需要更长的治疗时间。

对于肝衰竭患者，PE能明显减弱胆红素，改善凝血功能紊乱。但也可能遇到血浆过敏、疾病传播、血浆短缺等。这会限制PE在CH中的应用。DPMAS治疗肝衰竭能明显降低胆红素，且对凝血只有轻微影响。因此，我们可以在治疗过程中降低对血浆和血液制品的依赖性。在并发症方面，治疗组与对照组比较差异无统计学意义。因此，DPMAS治疗重症CH是安全的。

综上所述，DPMAS可以降低胆红素水平，降低炎症介质的清除率，且不消耗血浆，是治疗重度CH的首选方法。这是一个有一定局限性的回顾性分析。在未来的研究中，需要前瞻性研究来说明。

DPMAS?治疗模式图

参考文献：略

文献出处：BloodpurificationDOI:10./.

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文案整理：陈莲珠

编辑：苏碧莹