病例介绍
患者，顾某，男，52岁，已婚，乙肝肝硬化20多年，因“肝区不适伴乏力、纳差、腹胀、尿少、脐疝4月余”，年3月6日在宝应县二院化验肝功：BILT26.5μmol/l，ALB25.6g/l，ALT73u/l，AST68u/l；HBsAg＞IU/ml，HBeAg0.1CI。腹部CT：肝硬化大量腹腔积液，胆囊结石，双侧膈面抬高。
●第一次入院
年3月17日诊断：“乙肝，肝硬化失代偿伴脐疝，胆结石，肾功能不全，低钠血症”收入我院。
查体：神志清楚，精神差，慢性病容，巩膜无*染，腹部膨隆，腹壁静脉不显露，脐部隆起像皮球，肝肋下未触及，脾肋下4cm，胆囊未触及，Murphy征阴性，移动性浊音强阳性，双下肢轻度水肿。入院后查血WBC5.08×10^9/L、PLT40×10^9/L，CRP.63mg/L、ESR36mm/h。尿胆原1+，粪常规正常。肝功：BILT34.3μmol/L、ALT44.7U/L、AST44.1U/L、GGT61.5U/L，肾功、血糖正常，PT16.8S。HBsAg.97IU/ml，HBVDNA9.17×10^4IU/mL。
胸部CT：两下肺炎症、纤维化改变；右侧斜裂胸膜增厚。B超：肝硬化，大量腹水。当日行腹腔穿刺术，腹腔置管引流腹水ml；腹水常规：李凡他试验弱阳性，WBC90×10^6/L，RBC50×10^6/L；腹水生化：LDH70.0U/L、Cl95.5mmol/L。予异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽、注射用核糖核酸等治疗。
3月25日复查血WBC7.19×10^9/L、中性细胞比率78.70%、PLT67×10^9/L，CRP41.70mg/L。肝功：BILT15.4μmol/L、ALB23.1g/L、ALT52.2U/L、AST46.3U/L，BG4.91mmol/L，K3.81mmol/L，Na.9mmol/L。予人血白蛋白支持治疗。
4月3日复查肝功BILT26.4μmol/L、ALB22.9g/l，ALT59.6U/L、AST48.2U/L、GGT93.6U/L，K3.01mmol/L、Na.8mmol/L。
年4月14日复查血WBC7.01×10^9/L，CRP36.84mg/L、PLT55×10^9/L。肝功：BILT16.6μmol/L、ALB22.1g/l，ALT59.1U/L、AST51.9U/L、GGT91.7U/L，K3.83mmol/L，腹胀好转，4月22日出院。
●第二次入院
4月29日再次入院，查血WBC14.28×10^9/L、中性细胞比率79.70%、PLT55×10^9/L、CRP.68mg/L；尿血3+，粪常规正常。肝功：BILT37.9μmol/L、ALB20.8g/L、ALT48.9U/L、AST48.5U/L、GGT88.3U/L。肾功：BUN12.41mmol/L、UAμmol/L、Cr.7μmol/L，BG3.93mmol/L。K4.52mmol/L、Na.2mmol/L。AFP19.81ng/mL。继续腹腔置管引流腹水约ml，经恩替卡韦、左氧氟沙星注射液等治疗，腹胀好转于5月2日出院。
●第三次入院
5月20日因腹胀加重第三次入院，入院后查WBC5.15×10^9/L、CRP24.58mg/L、Hbg/L、PLT38.0×10^9/L，肝功：BILT19.9μmol/L、TP58.2g/L、ALB23.7g/L、ALT37U/L、AST41.9U/L、GGT.2U/L、ALPU/L、CHEU/L、Na.9mmol/L、Mg0.65mmol/L，AFP51.31ng/mL，HA.9ng/mL；HBsAg.22IU/mL，HBeAb67.6INH%、HBcAb99.9INH%；HBVDNA82.2IU/ml。
彩超：肝脏形态失常，体积缩小，表面不光整，回声增粗不均匀，边钝，血管不清晰。胆囊壁厚5mm，呈双边征，内见数枚10mm以下强回声。门静脉15mm。脾大（长径mm，肋间厚66mm），脾门处脾静脉12mm。腹腔内大量液性暗区，右下腹定点处最大深度mm；予恩替卡韦、腹腔注射呋噻米、多巴胺利尿消腹水、人血白蛋白输注等治疗。
6月2日肝功：BILT25.6μmol/L、ALB34.8g/L、ALT31.6U/L、AST48.9U/L、GGT.6U/L、ALP.4U/L，K3.29mmol/L、CL95.8mmol/L、PT14.20S。
年6月3日上腹部MRI平扫+增强：肝脏体积缩小，肝边缘波浪状，各叶比例失调，肝内信号欠均匀，呈多发大小不等结节状异常信号，T1WI呈等低信号，T2WI呈稍高信号，DWI呈高信号，ADC值减低，以肝VIII段为著，大小4.1×5.3×3.7cm，增强扫描病灶呈明显不均匀强化，胆总管、肝内胆管未见扩张。胆囊形态正常，壁稍毛糙，内见小结石。门静脉及脾静脉主干清晰，门静脉增宽。胰腺形态信号未见异常。脾脏体积增大。腹膜后见短径约1.6cm肿大淋巴结。
红色标记处为腹水绿色标记处为肿瘤橙色标记处为转移
诊断：肝癌伴肝内多发转移；肝硬化、脾大、大量腹水；腹膜后淋巴结增大；胆囊小结石，加用抗肿瘤治疗，病情基本稳定出院。
●第四次入院
6月29日到7月6日因腹胀加重第4次入院，当时肝功：BILT23.2μmol/L、ALB31.8g/L、ALT46.6U/L、AST55.5U/L、GGT.1U/L、ALP.2U/L，K3.78mmol/L、AFP69.49ng/mL，随访到年7月20日，患者病情平稳，生活自理，对治疗有一定信心。
讨论
乙肝－肝硬化－肝癌三部曲是一部传统肝病悲剧的演变过程，20年前没有特效抗病*药，慢性乙肝发生重肝伴肝性脑病，肝硬化伴腹水、消化道出血，肝癌伴恶液质的悲剧不断；近20多年来从拉米夫定问世到阿德福韦、替比夫定、恩替卡韦、富马酸替诺福韦酯、TAF，从普通干扰素到长效干扰素的有效抗病*治疗，肝病患者存活时间明显延长，乙肝相关肝硬化腹水与重症肝炎都明显减少了；但由于肝友年龄增加且合并脂肪肝、糖尿病、高血压等情况增多，由于病*变异或持续低病*血症及有效抗病*并保持病*低于检测线以下的总时间，相对于HBV感染持续时间明显偏短，长时间的肝损害积累，发生肝纤维化及肝硬化仍不可避免。肝硬化合并肝癌者机率明显高于慢性乙肝，所以，随着肝硬化时间延长与病情加重，对其合并肝癌的警惕性应越来越高。
AFP正常或轻度异常的不典型肝癌越来越多，彩超检查未提示肝癌的病例越来越多。年龄30岁-50岁左右，腹水顽固且长时间不消退，尤其未正规抗病*治疗且出现腹水后HBVDNA仍为阳性者，是肝癌的高危人群，必须及时进行MRI或CT的平扫及增强检查，以防止肝癌漏诊。
本病例年3月17日首次住我院36天，二对半“小三阳”，乙肝病*9.17×10^4IU/ml，直到4月22日出院，36日均未查AFP及腹部CT或MRI，说明经治医生与患者对此均缺乏足够的警惕性，只重视腹水的对症治疗，忽视对腹水原因的深层次排查。第二次住院仅3日，发现AFP19.81ng/mL，经治医生肯定考虑AFP轻度异常，慢性肝炎与肝硬化本身都可以出现这种情况，仍未进行任何影像学检查；第二次出院18天后患者第三次住院时，AFP51.31ng/mL，新的主管医生给患者及时进行了MRI平扫+增强检查，结果已经发生肝癌伴肝内多发转移，腹膜后淋巴结增大。尽管如此，患者仍无肝区疼痛与消瘦等腹水外的肝癌症状，提醒肝友们千万不能等到有纳差、乏力、肝医院看病，因为肝脏性格内向，绝对是一个任劳任怨、无私奉献且相当沉默寡言的器官。无论是肝友还是肝病医生，都要细心呵护心肝宝贝。
确诊肝癌后，必须与患者家属交代清楚病情，性格外向的患者可以婉转的告知，本患者性格内向，医生只能暗示性告知，比如告诉他加用艾迪注射液或复方斑蝥胶囊防止肝硬化癌变、降低AFP，而不能很直白的说：“你得了肝癌，已经晚期，不能手术，不能化疗”，也不能说“吃不起靶向药，用不起PD1就无法治疗”，一个好的医生应该结合患者的经济条件、病情等具体情况，制定适合患者的治疗方案，尽可能树立患者战胜疾病的信心，保持一份好的心情，争取更好的生活质量与更长的存活时间。医生不能增加患者的心理负担或经济负担，更不能吓唬病人。正所谓“一个丑角进城，胜过十个医生”，好的心态在肿瘤治疗中占有非常重要的地位。
版中国慢性乙型肝炎防治指南介绍非肝硬化HBV感染者的HCC年发生率为0.5%～1.0%。肝硬化患者HCC年发生率为3%～6%。肝硬化、合并糖尿病、直系亲属中有肝癌者、血清HBsAg高水平、接触*曲霉*素等均与HCC高发相关。较低的HBsAg水平常反映宿主对HBV复制和感染具有较好的免疫控制能力。研究显示，即使HBeAg阴性、HBVDNA低水平，不论B基因型还是C基因型，HBsAg水平较高（≥IU/ml）者发生HCC的风险仍较高。失代偿肝硬化发生HCC者比代偿期肝硬化更高。根据肝硬化演变到肝癌的一般时间规律推测，至少半年前此患者就可能查出肝癌。呼吁肝友与肝病医生必须注意：肝硬化，尤其是失代偿肝硬化，筛查肝癌的间隔必须缩短，AFP、B超肝胆脾胰至少3个月一次，CT或MRI平扫+增强至少半年一次。
作者：医院淮安医疗区顾生旺
医院淮安医疗区影像中心刘建秦副主任医师协助提供磁共振图片，特此致谢。
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GanDanXiangZhao
