从事白癜风的临床研究 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/170604/5426410.html何老师，年5月磁共振查出“乙肝，肝硬化腹水”，就认真口服恩替卡韦抗病*，一天都没少吃，尽管还是大三阳，但乏力、腹胀症状和腹水很快消失，肝硬化好转，现在没有任何症状，年5月B超肝脏弹性成像还是好的，怎么半年时间就发生肝癌呢？
病
例
详
情
何某某，女，63岁，乏力、腹胀，间断肝区不适5年余，年5月6日至江苏医院查肝功能ALT68U/L，AST50U/L；乙肝两对半：HBsAgIU/mL，HBeAg1.3CI，HBcAb2.0CI；HBV-DNA1.37E+6IU/mL，年5月8医院上腹部MRI平扫+增强：肝脏大小形态正常，肝实质未见异常信号，肝内胆管未见扩张，胆囊颈部结石可能，少量腹水。
诊断”慢性乙型肝炎，肝硬化腹水，胆囊结石”。长期口服恩替卡韦抗病*，很快症状消失，腹水消失，一直正常生活。
年6月5日彩超：肝表面欠光整，回声增粗欠均匀，边略钝。胆囊体积正常，壁厚3mm，毛糙，内可见横折，折上见一长径约3mm高回声附着。门静脉主干内径12mm，肝门处胆管未见明显扩张。脾胰正常。肝脏超声弹性成像：采用声触诊组织量化技术，右肝前叶深度约40mm处，避开血管，测量剪切波速度1.28m/s。直到年5月23日第八次彩超：肝脏体积正常，表面欠光整，回声增粗欠均匀，边钝，血管欠清晰，胆囊壁厚3mm，毛糙，门静脉主干11mm，脾正常。肝脏超声弹性成像测值正常（剪切波速度1.21m/s）。年12日28日腹部彩超：右肝膈顶下34x24mm低回声，边界清晰，AFP.4ng/ml；上腹部MRI平扫及增强：肝硬化，肝右叶前上段近膈顶部异常信号肿块，考虑肝细胞肝癌，临床诊断：慢性乙型肝炎、肝硬化、肝细胞肝癌。
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思考与启示
1、不少患者认为长期抗病*治疗，病*定量也在检测线以下，怎么还会得肝癌呢?笔者认为这与乙肝病*持续感染时间太长，病*基因与人体基因整合，患者长期炎症纤维化已导致肝硬化腹水4年半，而抗病*治疗开始太晚，有效控制病*在检测线以下的时间相对于乙肝病*感染时间太短有关。本病例于年5月开始抗病*，病*持续低于检测线总时间4年半，而感染持续至少40年以上，所以63岁发现肝癌就不奇怪了；如果保养不好，30多岁发生肝癌者不少见。要想阻断慢性乙肝-肝硬化-肝癌三步曲，就必须尽早实施抗病*治疗并且认真注意自我保健。
2、大部分肝癌患者无任何症状，要想早期发现肝癌，必须根据年龄与病情，结合肝癌家族史，个体化缩短检查间隔时间，绝对不能根据指南一刀切。半年查一次，肯定会有不少肝癌被延误诊断，甚至发生医患纠纷。
3、缩短肝癌筛查间隔时间，必须重视不良结局家族聚集性乙肝，特别重视肝硬化患者，无论有或无腹水，特别重视未正规抗病*或有效控制病*在检测线以下时间较短者，特别重视有不良烟酒嗜好或长期晚睡及受过精神打击或长期心情不好的乙肝患者。建议间隔时间：30-45岁，每4-5个月查一次B超与AFP；45-55岁，每3-4个月查一次B超与AFP；55-65岁，每2-3个月查一次B超与AFP；65岁以上，每1-2个月查一次B超与AFP。
4、B超是筛查肝癌的手段，但诊断肝癌必须综合磁共振或CT增强扫描检查，临床经常碰到B超检查阴性，而磁共振或CT增强扫描诊断肝癌的情况，有的甚至已经发生转移，值得医患双方重视。
5、重视低水平AFP升高与肝脏低回声占位的随访，每月一次为宜，不能按部就班的3个月复查一次，以免耽误治疗时机；一旦发现肝占位大于1cm，尤其是低回声占位，应该高度怀疑肝癌，对不同意肝组织病理检查者，应根据患者经济条件，及时进行包括PETCT或核磁共振、CT在内的多种影像学联合检查，直到确认或排除肝癌为止。
作者：顾生旺周剑峰吴刚
医院淮安医疗区
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