医院内科基地的一名规培医师，目前，跟随梁宝松主任医师组学习，前几天，梁主任收治了一个30岁的*疸待查的小伙子，梁主任特别打“这个小伙子，因为肚子胀，不想吃饭，曾经就诊，医生怀疑是不是得了慢性胃炎，用了一些治疗胃炎和消化不良的药物，效果并不好，医院看诊，我发现他的巩膜*染，怀疑他有严重疾病，就按照*疸原因待查收进了病房，请你们按照*疸的临床套路去认真排查，认真做好诊断和鉴别诊断。”。
患者住院以后，经过询问，我们得知他腹胀，纳差已经有1个多月了，10几天前开始出现尿*和皮肤*染，还有轻度皮肤瘙痒，这个患者会是得了什么疾病呢？我按照梁主任教给我们的*疸套路进行分析：首先考虑患者的*疸是真是假？患者血中胆红素升高，巩膜及全身皮肤*染，小便*，*疸是真；其次根据血中直接胆红素与间接胆红素比值初步判断*疸原因，间接胆红素升高为主考虑溶血性*疸，胆红素双向升高考虑肝细胞性*疸，直接胆红素升高为主考虑梗阻性*疸，该患者为直接胆红素升高为主，考虑为梗阻性*疸；再次，如果是梗阻性*疸，需进行影像学检查（彩超、CT、磁共振、ERCP、超声内镜），有肝内外胆管增宽者，考虑肝外胆管梗阻；如果没有肝内外胆管增宽，重新按照肝损伤的九大原因进行逻辑思维。经过初步分析，他符合梗阻性*疸的特点，梗阻原因常见的有：1、胆总管狭窄；2、胆总管结石；3、胆道及胰腺的肿瘤。于是我们就从无创无痛苦的彩超开始检查，逐步升级进行确诊，彩超发现肝外胆管扩张，
腹部增强CT回示:肝内外胆管、胆总管、主胰腺管扩张，考虑为胰头癌。
对于这样的结果，我们都难以置信！患者这么年轻，难道真的是会是胰头癌吗？抱着怀疑的态度，也是为了对患者和家属负责，经过协商，我们又追加了MRCP及腹部MRI（平扫+增强），结果仍然支持胰头肿瘤的诊断！在这种情况下，我们只好选择了侵入性的有创的超声胃镜细针穿刺（FNA），这项检查由邝胜利博士亲自操作，通过显示屏，找到了胰头部病变的准确部位，并且用细针穿刺，取出来病变组织送了病理检查。
穿刺病理结果回示：镜见片团状核深染的非典型细胞，考虑：癌细胞。免疫组化：纤维素样坏死组织内可见破碎的腺样结构，结合免疫组化，提示腺上皮不典型增生，不除外高分化腺癌。
在查房的时候，梁主任还给我们总结了一个更精练的套路，若是胆总管结石引起的*疸，特征是：腹疼、发烧、*疸，也就是敲锣打鼓过来的*疸；乏特氏壶腹周围癌引起的*疸，特征是无痛性进行性*疸，也称为哑巴*。病人从6月8号入我们科开始，到6月13号仅用了6天时间我们就明确诊断为胰腺癌，通过与患者家属沟通，把患者及时转到了肝胆胰腺外科进行手术治疗。
通过这个病例，大家是不是感到很震惊？癌症，可不是老年人的专利！尽管年轻人发病率低，并不代表不可以得！幸亏按照套路进行排查，我们没有单纯依靠年龄因素排除癌症。大家能否通过这个案例，体会到*疸诊断“套路”的价值？这样的套路，不仅漏诊率小，而且思路清晰，诊断迅速，不拖泥带水！
科普小贴士
出现全身*染的人，先不要害怕，首先要想想最近这段时间有没有吃过胡萝卜、南瓜、木瓜、*心红薯、芒果等食物，这些食物吃得过多，也会因为食物中的胡萝卜素沉积引起*染，但是，这样的*染一定不会出现巩膜*染、小便*，血中胆红素也不会升高。如果停止吃这些食物，过一段时间就会消失；如果出现巩膜*染、小便*就是真*疸，要尽早就诊了。
医院规培生李德义
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