大巡诊middoteMDT肝占位病变 [复制链接]

通信作者：樊海宁

1医院肝胆胰外科，西宁

2清华大学医院清华大学临床医医院

3医院肝胆外科

4医院普通外科

5医院肝胆外科

6医院肝胆胰外科

胆道肿瘤；肝内胆管癌；肝内转移癌；卵巢癌；诊断；治疗

1临床资料

患者女，51岁，因卵巢癌术后3年，复查发现肝占位性病变1周于年5月13日收治入院。患者3年前因卵巢恶性肿瘤在北医院行卵巢癌根治术，术后规律复查，未行放化疗治疗。体格检查：未见明显阳性体征。实验室检查：ALTU/L,HCV阳性，CA72-U/L，CA19-.44kU/L。腹部增强CT检查：肝左叶-方叶类圆形轻度环形强化病灶，考虑为肝内转移，与邻近的肝内胆管分界不清，肝左叶肝内胆管轻度扩张（图1）。腹部MRI检查：肝S3、S4段占位性病变，考虑为肿瘤转移；肝左叶胆管扩张（图2）。PET-CT检查：肝S4段片状低密度影，代谢增高，考虑为恶性肿瘤；倾向诊断为胆管癌，需要与转移性肿瘤鉴别，继发肝内胆管轻度扩张。

2远程视讯会诊讨论

医院团队：患者3年前行卵巢癌根治术，术后病理学检查结果示左卵巢肿瘤组织卵巢交界性浆液性囊腺肿瘤。术后患者规律复查，CA均在正常范围内。肝胆科医师考虑：本次复查发现肝脏肿瘤为原发性胆管癌可能性大，但不能排除卵巢癌继发肝脏恶性肿瘤可能，建议行手术探查，术中行快速冷冻病理学检查进一步明确诊断。影像学科医师认为：患者肝左叶-方叶类圆形轻度环形强化病灶，为肝内转移可能性大。妇产科医师认为：目前无法判断肝脏肿瘤是原发性肿瘤还是继发性肿瘤，建议行肝病灶穿刺活组织检查明确诊断或直接术中探查后根据术后病理学检查结果判断，如病理学检查结果提示与卵巢癌病理类型相同，则考虑是卵巢癌肝转移；如病理学检查结果为其他诊断类型，则考虑肝脏原发性肿瘤；若诊断为卵巢癌肝转移，则可行卵巢癌放化疗治疗方案；目前无病灶病理学检查诊断结果，术前针对卵巢癌进行放化疗无相应临床依据。

医院团队：患者相关检查结果无法判断肝脏肿瘤为原发还是继发，目前倾向于原发性胆管癌，建议完善术前肝病灶穿刺活组织检查或超声造影检查进一步明确诊断。

医院团队：根据患者影像学检查结果，目前诊断倾向于原发性胆管癌。患者肝脏肿瘤不规则，与胆管关系紧密，已造成肝内胆管扩张，建议完善腹部胆道系统MRCP检查进一步明确胆道侵犯情况后再行手术治疗，术后行病理学检查。

医院团队：患者影像学检查结果倾向于肝内原发性肿瘤，如考虑为继发性肿瘤，患者肿瘤标志物CA19-9稍微升高，但患者CA72-4对于卵巢黏液腺癌具有特异性，目前不能排除继发性肝脏恶性肿瘤可能。建议完善肝病灶穿刺活组织检查以及超声造影检查进一步明确诊断。

医院团队：卵巢癌的转移途径主要为直接扩散和腹腔种植，其次是通过淋巴转移，晚期可经血行转移。卵巢癌肝转移多来源于腹腔种植，故肿瘤多位于肝表面或肝包膜下，逐渐浸润肝实质，生长较缓慢，肝区症状通常较轻。该患者不考虑转移性肿瘤，主要因肿瘤位于肝实质内，肝表面或肝包膜下未见明显病灶累及；再则卵巢癌肝转移出现时间较晚，若为卵巢癌肝转移则同时合并其他部位转移较为常见，多合并消化道、胆道、卵巢系膜的转移。卵巢癌肝转移的病灶大小不一，可为单发或多发，多结节病灶更为常见。卵巢癌肝转移的治疗原则首先为手术，尽可能完全减灭肿瘤细胞，这是延长患者生存时间、改善预后的关键。目前患者卵巢癌原发灶已切除且无局部或肝外复发转移，同时肝占位性病变为可切除，建议直接行手术探查，选择肝切除治疗。术前应询问患者有无肠道腺瘤或卵巢囊肿家族史，可行基因检测。

清华大学医院团队：根据患者目前检查考虑倾向于原发性胆管癌，主要有以下依据：（1）患者CT检查结果示病灶延迟期强化。（2）病灶沿Glisson系统呈浸润性生长，胆管周围浸润病灶不规则，一般转移性病灶均较规则。（3）病灶呈浸润性生长，区域胆管扩张，影像学检查符合胆管癌表现。（4）病灶呈片状，不规则，边界不清晰，腹部MRI检查T2加权成像仍不能完全显示病灶轮廓。（5）肿瘤标志物CA72-4明显升高，也不能完全排除肿瘤转移的可能。（6）患者既往有慢性丙型病*性肝炎病史，一般存在肝炎或肝硬化基础疾病的患者很少出现转移病灶。建议行肝病灶穿刺活组织检查以及基因检测后行手术治疗。CT检查结果示肝左内叶占位性病变，单纯切除左半肝无法达到根治目的，应考虑行肝左三叶切除+肝十二指肠韧带淋巴结清扫术。术前应进行三维测算肝右后叶体积是否足够，如剩余肝体积不足可行肝移植。胆管癌患者肝移植术前需行新辅助放化疗进行降期治疗，以降低肿瘤复发率，提高移植后无瘤生存率。如果能够手术切除，术后应加强靶向治疗及化疗等综合治疗以降低胆管癌复发率。

3治疗过程

经全国远程视讯会诊讨论后，经患者及其家属同意，年6月13日行肝病灶穿刺活组织检查示中分化胆管细胞癌。排除禁忌证后行经外周静脉穿刺中心静脉置管，年6月20日开始第一个疗程化疗方案(第1天、第9天静脉滴注吉西他滨1.6g，Alb型紫杉醇mg，第2天、第9天静脉滴注贝伐珠单克隆抗体mg)，用药后出现高血压病，最高达/83mmHg(1mmHg=0.kPa),进行降压对症治疗后缓解。拟定行6个疗程化疗方案后再次评估能否行手术治疗。

4讨论

肝转移灶肉眼观察多为灰白色结节、质地较硬、多呈膨胀性生长，与周围肝组织有明显分界，病灶的中央通常因坏死凹陷而形成癌脐，影像学检查俗称“牛眼征”。值得注意的是卵巢癌肝转移患者一般不合并肝炎与肝硬化。此外，卵巢癌肝转移常合并肝外转移。目前本例患者病灶位于肝左叶实质内，肝周及腹腔未见明显转移灶、既往有丙型病*性肝炎病史30多年、肿瘤指标CA和AFP正常以及PET-CT检查结果示肝内胆管癌可能性大，最终肝病灶穿刺活组织检查结果示中分化胆管细胞癌。

肝内胆管癌是指起源于肝内胆管内壁细胞而产生的腺癌，恶性程度非常高，约占肝癌的10%[1-3]。该病好发于55～75岁人群，发病有明显的地域差异性，提示可能与饮食习惯有关。外科手术是延长肝内胆管癌患者生存时间的首选治疗方式，根治性切除术可明显延长患者生存时间[4-5]。本病恶性程度高，预后不佳，少有长期生存者。未行手术治疗者，肝内胆管癌预后极差，5年生存率5%[6-7]。

4.1临床特点

既往研究结果显示：肝内胆管癌有可能起源于肝细胞及胆管旁腺体细胞，进而造成肿瘤多种生物学行为[8]。CT及MRI检查增强扫描是目前临床上术前诊断肝内胆管癌的主要手段，准确率高达84%~96%[9]。肝内胆管癌的生物学特点是肿瘤无包膜，肿瘤早期即可沿胆管周围淋巴管、血管、神经周围间隙及疏松纤维结缔组织等发生多途径浸润转移。本例患者病灶沿Glisson鞘走行，呈浸润性生长。

4.2影像学检查特点

4.2.1CT检查：CT检查是评价肝脏肿瘤的首选影像学检查方法[10]。但有部分肝内胆管癌在增强CT检查的动脉期表现为富血供肝内胆管癌，临床常误诊为肝细胞癌，富血管肝内胆管癌与肝细胞癌的鉴别存在困难[11]。CT检查平扫，影像表现为不规则的低密度灶，病灶密度分布零散、不均匀，病灶轮廓模糊、边界不清；CT检查增强扫描后患者动脉期病灶边缘明显，门静脉期和平衡期病灶不规则强化，延迟期患者表现向心性增强。本例患者腹部CT检查结果与上述基本一致。

4.2.2MRI检查：T2加权成像压脂序列为分叶状，高信号并中心较低信号（结缔组织）；T1加权成像反相位序列为脂肪肝，病灶周围见楔形非脂肪浸润区域；动脉期扫描示病灶明显强化，周边更为显著；延迟期扫描示病灶持续强化，与周围肝实质呈等信号。本例患者腹部MRI检查结果与上述描述基本一致。并且，患者肝内可见数个小结节状长T1长T2信号影，增强扫描后未见明显强化，肝S3、S4段见等信号结节，扩散加权成像为高信号，环形强化；肝左叶胆管及胆总管轻度扩张。

4.3病理学检查和免疫组织化学染色检测特点

在病理学检查中，胆管癌特征性地显示为吞噬胆管的环状纤维柱，常侵及邻近实质脏器。由于造影剂在纤维组织间质与血管之间弥散慢，即经血管进入纤维间质内及从纤维间质经血管清除均慢，就可能产生胆管癌延迟强化的表象。肝组织中见肿瘤细胞呈条索状、腺管样排列，细胞核中度异型性，可见核分裂象，间质纤维组织增生并玻璃样变，周围肝组织肝小叶结构局部紊乱，肝细胞弥漫型水样变，轻度大-小泡混合性脂肪变性，纤维间隔形成，较多急慢性炎细胞浸润。免疫组织化学染色检测：角蛋白19、角蛋白7阳性，Ki-67为15%阳性；Masson和网染示汇管区纤维组织增生。本例患者病理学检查结果示中分化胆管细胞癌。

4.4鉴别诊断

(1)卵巢癌肝转移：①卵巢癌肝转移患者的CA水平明显升高，常正常值2倍，而其AFP水平则在正常范围，此种情况同样适用于卵巢癌切除术后出现的肝转移。②卵巢癌肝转移患者多数无肝炎、肝硬化背景，一般存在肝炎或肝硬化基础疾病的患者很少出现转移病灶。③通过B超、CT、MRI以及PET-CT等影像学检查有助于诊断和鉴别诊断[12]。(2)肝门部原发性肝细胞癌：此类疾病影像学检查增强扫描病灶呈“快进快出”表现，延迟期扫描病灶密度正常肝实质且肝内胆管无扩张或仅轻度扩张。(3)肝门血管瘤：此类疾病影像学检查虽呈持续强化，但肿瘤早期边缘部呈结节状强化，延迟期扫描病灶呈高密度完全填充，从周边向中心强化，无肝内胆管扩张及肝叶萎缩。(4)肝门部转移淋巴结：此类疾病影像学检查病灶呈多结节状，增强扫描无强化或仅边缘部环形强化,有时可见腹膜后淋巴结转移，无明显增厚的胆管壁强化。(5)原发性硬化性胆管炎：肝内、外胆道的多个局灶性狭窄和扩张。弥漫性的胆管狭窄,间隔着正常胆管的扩张,形成典型的“串珠状”表现。最具有特征性的组织病理学改变是胆管周围“洋葱皮样”改变,表现为纤维组织围绕小胆管呈同心圆样排列，与早期胆管癌鉴别困难,需结合超声、MRCP、ERCP检查及自身相关抗体检查进行鉴别诊断。(6)胆管混合性结石：此类疾病影像学检查平扫期较难鉴别，CT检查增强前后病灶密度无变化[13]。

4.5治疗及预后

肝内胆管癌是一种恶性程度极高而且手术风险大、术后并发症多，远期预后较差的胆管恶性肿瘤；早期诊断、早期治疗是提高其远期疗效的关键。目前根治性R0切除是延长患者远期生存时间的最关键因素，但手术方式的选择、手术时机的把握等方面仍存在诸多亟待解决的问题。对丧失根治性手术机会的患者，必要时可采用多模式联合治疗手段。肝内胆管癌即使行根治性手术，其预后仍较差，未来必须进一步加强基础、临床、循证、前瞻性等方面的研究，开展多模式的精准治疗及评估和免疫治疗，以便为肝内胆管癌的治疗提供更有价值的参考。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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参考文献略

王聪,阳丹才让,侯立朝,等.肝占位病变的多中心诊断与治疗［J］.中华消化外科杂志,,18(8):-.DOI:10./cma.j.issn.-..08..

WangCong,Yangdancairang,HouLichao,etal.Multicenterdiagnosisandtreatmentofpropertiesofliveroccupyinglesions［J］.ChinJDigSurg,,18(8):-.DOI:10./cma.j.issn.-..08..

(收稿日期：-07-11）

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