治疗胆囊、胆管癌胆道系统肿瘤的经验
包括胆囊癌及胆管癌。胆囊癌起病隐匿，临床表现为中上腹或右上腹疼痛，间歇性或持续性、钝痛或绞痛，进行性加重。腹痛可放射至右肩、背、胸等处。消瘦、*疸，可有食欲不振、软弱、恶心和呕吐等。晚期可出现右上腹扪及块物、肝大、发热和腹水。胆管癌以进行性梗阻性*疸为胆管癌的主要症状，常伴有皮肤瘙痒、上腹胀痛、发热、食欲减退和体重减轻。后期可出现肝脏肿大、脾肿大和腹水等。胆囊癌及胆管癌因早期诊断不易，故预后差。属于中医古籍的“*疸”“黑疸”“胁痛”“积聚”“癥瘕”“虚劳”等范畴。目前，胆癌是《GB/T.1-中医临床诊疗术语——疾病部分》标准病名，由于病因病机及治法方药基本相同，应包括胆囊癌及胆管癌。一、病因病机胆囊癌及胆管癌的主要病因病机是：所愿不遂，情绪不畅，肝气郁结，气机疏泄不利；饮食不节，酗酒嗜辣，过度劳倦，或外受疫*，损伤脾胃，导致脾虚湿停，日久化热，湿热郁结肝胆，胆汁外溢而为*疸。病程日久，渐成癥瘕。若又值肾阴亏虚，肾恶燥，肾阴虚则易吸受湿浊，湿热与阴虚相混，难分难解，阻滞气机，清气不能上充，血液流通不畅，则面色由暗逐渐变黑则成黑疸。其病机关键是本虚标实，寒热胶结，湿热阻滞与阴虚内燥并见，病位在肝胆，病本在脾肾。正如周学海在《读医随笔·卷四》所谓：“黑疸，乃女劳疸、谷疸、酒疸日久而成，是肾虚燥而脾湿热之所致也。肾恶燥而脾恶湿，肾燥必急需他脏之水精以分润之，适值脾湿有余，遂直吸受之，而不觉并其湿热之*。而亦吸入矣。脾肾浊气，淫溢经脉，逐日饮食之新精，亦皆为浊气所变乱，全无清气挹注，周身血管，不得吐故纳新，遂发为晦暗之黑色矣。”病涉先后天之根本，故为危重之疾，但正确的诊断、有效的治疗，或能阻断其向恶化的方向发展，扭转败局，转危为安；或能带瘤生存，延长寿命，提高生存质量。二、选方用药经验根据以上对胆囊癌及胆管癌病因病机的认识，治疗就以扶正祛邪为治则，从利肝胆、清湿热、健脾胃、化瘀血、滋肾阴、消癥瘕几方面治法入手。选方我以小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、茵陈蒿汤、茵陈术附汤、硝石矾石散为基础。组方体现补泻并用、燥润并用、寒热并用的思路。清热祛湿、利胆退*常用栀子、大*、猪苓、车前子、大腹皮、田基*、垂盆草、茵陈、马蹄金等。健脾益肾则常用人参、茯苓、苍术、*芪、薏米、熟地、山茱萸、补骨脂、鱼鳔、海马等，临床上尤其推崇人参，用量也大。消症抗癌常用鳖甲、穿山甲、生牡蛎、蟾皮、壁虎、冬凌草、石打穿等。活血化瘀则常用土鳖虫与水蛭。三、临床验案（一）胆囊癌赵先生，48岁，广东深圳市人。年8月在北京活检确诊胆囊腺癌，失去手术机会。通过电话年9月始服用我开I的中药（小柴胡汤加味），仍坚持正常工作。半年后大量注射白花蛇舌草注射液1个月，停用中药1个星期后，突发*疸，伴全身肤色晦暗，乃于年3月31日专程赴西安就诊，入住第四*医大学肿瘤研究所。初诊：面色黑*晦暗，目*明显，腹胀胁痛，恶心欲吐，食欲减退，偶发热，大便干，舌暗有瘀斑，苔中*，脉弦。辨为肝胆湿热郁结，胃寒瘀血兼有。拟方为：柴胡12g，*芩12g，半夏15g，人参12g，生姜6g，茯苓30g，白术20g，薏苡仁30g，冬凌草30g，金钱草30g，厚朴15g，枳实15g，桃仁12g，水红花子15g，花蕊石20g，莪术15g，土鳖虫10g，石见穿30g，蟾皮8g，壁虎4g，姜*12g，郁金12g，海马3g，鳖甲30g，穿山甲15g，内金12g。服用3剂后*见退，效不更方，继服前方，服用2周后晦暗已不明显。2个多月后患者于6月下旬开始出现下肢浮肿，考虑肾虚水泛，因患者服药时间长，为固护脾胃而相对减少了药物用量，但主方未变，并逐步加入*芪、干姜、肉桂等加重益气利水及温阳力度。至8月份患者自觉精神好转，纳食夜寐可，面黑减退，遂于年8月10日出院。出院后患者以腹胀、腹水、下肢浮肿为主症，遂在原方基础上加入麻*破坚利水，一直服用到年11月5日，患者再次就诊，面黑较前减退，精神可，腹部略臌胀，下肢已无水肿，胃脘部疼痛，食眠一般，舌暗红，苔少，脉弦。此时湿热渐退，阳虚已现，遂以益气温阳为主，兼以活血化瘀，处方如下：柴胡10g，生姜6g，人参25g，熟地30g，山茱萸30g，附片10g，猪苓30g，*芪g，车前子30g（包），内金10g，海马3g，麻*10g，茯苓60g，大腹皮30g，肉桂3g，鳖甲30g，穿山甲10g，生牡蛎30g，水蛭12g，川朴15g，水红花子20g，蝼蛄5g，泽兰15g，12剂，每日1剂，水煎服。患者终因恶病缠身，消耗殆尽，于年底去世。按语对于号称癌症之王平均生存期只有3个月的胆囊癌来说，在失去手术机会的情况下，服中药治疗16个月，半年间病情平稳，尚能正常工作，来西安后先是解决了*疸黑疸这一大难题，而后又克服了厌食、发热、咳嗽、水肿、畏寒、腹胀等一系列难关，生活质量基本上得到有效保证。即便是年11月19日最后一次复诊时患者依然能亲自前来，至少可以说在去世前1个月患者的生存质量还是可以的。分析整个治病过程，确诊胆囊癌后，服用小柴胡汤加味的疏肝利胆，解*抗癌中药，在一定程度上遏制了病势，所以仍能坚持正常工作。半年后听信广告，大量注射白花蛇舌草注射液1个月，寒伤中阳，又停用中药1个星期，则突发*疸，伴全身肤色晦暗。来西安后，在基本治法的基础上，先用生姜、海马温脾肾之阳，再增干姜、肉桂、附片加强力度，后从温阳利水、活血利水等方面入手，解决了一些问题。从处方用药来看，量大面广，方法较多。冬凌草，临床上我常作为恶性腹水的辨病用药，用量一般在20～30g。药理研究证明，卢氏冬凌草甲素和信阳冬凌草甲素及乙素，对体外培养的艾氏腹水癌细胞具有较明显的细胞*作用。海马，味甘、咸，性温，功能温肾壮阳，调气活血。《本草纲目》谓：“暖水脏，壮阳道，消癥块，治疔疮肿*”。《圣济总录》中治疗远年虚实积聚瘕块就以海马为主药。血肉有情之品，作用较强，对于本例阳虚血瘀非常适合，也能抑制冬凌草的寒性。而麻*辛温通阳，破坚利水，在本例中发挥了相当大的作用。水红花子，散瘀行气消积之药。《滇南本草》谓：“消一切年深日久坚积，疗妇人石瘕症。”《本草汇言》谓“消血积，化癖散疬之药也。其味咸苦而寒，性善消磨，能入血分，逐留滞，去痹气，消血障，明目疾。”本例主要用其活血消积之功。蝼蛄，利水消肿之药。《神农本草经》：“溃痈肿，下哽噎，解*，除恶创”，《本草纲目》：“利大小便，通石淋，治瘰疬、骨鲠”，《本草汇言》：“蝼蛄，行水道，利大小便之药也”。正所谓：三年之病，七年之艾。非常之病，非常之药也。四、临床验案（二）胆囊癌程姓老母，年近80岁，陕西合阳县人。年患胆囊癌，右胁下包块，剧痛难忍，呕吐。我以疏肝利胆，软坚散结，抗癌止痛为法，用小柴胡汤加味，处方：柴胡12g，*芩12g，半夏12g，*参12g，内金12g，麦芽12g，延胡索20g，金钱草30g，姜*12g，郁金12g，白芍30g，甘草12g。10剂，每日1剂，水煎服。10余剂后，逐渐获效。后经几次复诊以及本村医生照原方化裁，前后服药余剂，尚存活3年多按语用小柴胡汤治疗胆囊癌、肝癌等，还是有理论基础的。小柴胡汤方后注就有“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎”之说。《金匮要略·*疸病脉证并治》也有：“诸*，腹痛而呕者，宜柴胡汤”一条。清代名医缪仲淳有言曰：“熟读仲景书即秘方也”，此之谓乎？五、临床验案（三）胆管细胞癌，邱先生，71岁，广西柳江人。年9月22日初诊。其女代诉：咳血2个月。年8月经住院CT诊断胆管细胞癌。患者不愿进一步检查或手术，要求中医治疗。目前已不咳血，疲倦乏力，饮食正常，无*疸，二便调，眠可。辨证：肝胆热*成积。治法：清肝泻火，利胆散结。自拟软肝利胆汤。处方：柴胡10g，*芩12g，半夏12g，红参10g，田基*30g，垂盆草30g，鳖甲30g，生牡蛎30g，穿山甲10g，丹皮10g，甘草10g。15剂，每日1剂，水煎服。年4月24日，第4诊，其女代诉：服用上方每个月15剂，稍感乏力，行动自如，食可，二便正常。上方加三棱12g，莪术12g。15剂，每日1剂，水煎服。年6月12日，第6诊，年5月1日复查CT与年8月CT相比变化不大。其女代诉：稍感乏力，食少，易怒，上方加鸡内金12g，郁金10g。7剂，每日1剂，水煎服。年3月21日，第12诊，病史同上，颜面下肢浮肿，余无异常，其女代为取药。上方加茯苓40g，猪苓30g，*芪30g。7剂，每日1剂，水煎服。年8月21日，第14诊，病史同上，其女代诉：颜面下肢浮肿减，体力稍差，余无异常。上方15剂，每日1剂，水煎服。此后，其女代取药2次，仍有效验。终因麻痹大意，懒于服药，年初病情加重，入院治疗2个月余离世。按语胆管细胞癌经用自拟软肝利胆汤治疗近1年多，起到了带瘤生存的作用。自拟软肝利胆汤具有寒热并用，补泻兼施，恢复升降，通调三焦，疏肝保肝，利胆和胃等功能。以往用于治疗肝癌、胆囊癌、胰腺癌等，疗效确切。本案又为扩大治疗病种提供依据。
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