这是一个76岁的男性老人，因为全身皮肤粘膜*染，皮肤瘙痒，恶心，没劲，肚子胀，消瘦，大便呈白医院就诊，患者10年前患高血压，一直药物治疗，血压控制良好，半月前因为心肌梗塞，曾经住院治疗，20年前曾经因为胃穿孔行外科手术修补治疗。医院给患者化验肝功能，谷丙和谷草转氨酶都是两百多，血清总胆红素，查腹部螺旋CT，发现患者有胆囊炎和胆总管轻度增宽，给予药物治疗，效果不明显，遂求诊于我院，门诊以阻塞性*疸为诊断收住我院外科病房，按照我们通常的思维，无痛性进行性*疸，白陶土色大便，皮肤瘙痒，消瘦恶心，我们高度怀疑老人可能得了乏特氏壶腹周围癌！
住院之后，我们的外科医生给患者做了磁共振检查，报告如下：1.MRCP胆管未见明显异常；2.胆囊小息肉或结石可能；3.双肾囊肿，请结合临床。肝功能化验，总胆红素，直接胆红素，其他见下面的化验单，外科医生认为患者很可能是内科疾病，经过我会诊后转入我们消化内科病房，经过完善辅助检查，我们最终考虑患者为药物性肝病，经过药物治疗，患者*疸迅速下降，只用了11天时间，患者的胆红素就基本降到了正常，高高兴兴的出院了。
假如你是个医学生，或者你是个年轻的医生，当一个患者以“*疸”为主诉找你看病的时候，你该怎么样思考呢？我认为应该从以下四个方面去考虑。第一，你需要定真假，真*疸有巩膜*染，还有尿色明显加深，也有血清胆红素的升高，而假*疸往往和食用胡萝卜，南瓜，西红柿，柑橘等有关，只有手掌*染，没有巩膜*染也不会有血清胆红素升高；第二，定性诊断，判断是阻塞性*疸，肝细胞性*疸，还是溶血性*疸，这需结合肝功能里边的总胆红素，直接胆红素，转肽酶和碱性磷酸酶的数值综合考虑；第三，定部位，假如血清胆红素以直接胆红素升高为主，考虑阻塞性*疸，这时候需要做彩超，CT，磁共振，ERCP，PTC等影像学检查确认阻塞的位置，如果发现肝内外胆管扩张，多考虑外科疾病；第四，定原因，通过影像学检查，血清肿瘤标志物等检查，对阻塞的病变的原因做出判断！你们看看，我们这一例老人，是不是遵循着这样的诊断程序呢？尽管我在这里给出了一个有关*疸鉴别诊断的临床思维程序，但是实际上，诊断患者比这要困难的多，我们需要详细询问病史，认真体格检查，选择合适的辅助检查，再结合科学的临床思维，我们才能尽快地给患者做出正确的诊断！医院消化内科梁宝松
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