变形的肝脏萎缩肥大综合征 [复制链接]

66岁的老汉李某近6年来每隔3个月左右就会突发寒战高热，体温最高时可达到39摄氏度，同时也伴有小便颜色的加深，老李起初也没把这当回事儿，以为是受凉了，自己去药店买了扑热息痛和头孢霉素，服用后两三天症状就消失了，可是近2年来上述症状频繁发作，每次间隔时间越来越短，最近每隔半个月或者一周就会犯病，并且皮肤也开始出现瘙痒，日常生活受到严重影响，老李终于意识到了事情的严重性，辗转求医，最终来哈医大二院就诊，收入普通外科一病房，医生在询问病史之后发现老李6医院因胆囊结石伴胆囊炎做了“胆囊切除、胆肠吻合术”，也就是从那时起才开始出现这个症状。入院后医生给老李做了相关检查：血型+血细胞分析、生化系列、凝血象、尿液分析、肿瘤系列，评估心肺功能，肝胆脾增强CT等。检查结果提示老李肝功能异常：ALT:：76U/L，AST：53U/L，GGT：U/L，ALP：U/L，DBIL：23.4umol/L。肝胆脾增强CT提示：肝左右叶比例失调、肝门区结构紊乱、肝总管区结构显示不清，壁似增厚，肝内胆管扩张，肝右叶区乏血供病变，脾大，腹膜后多发小淋巴结。其余检查结果均为正常。

肝胆脾增强CT：

在崔云甫教授组织下，根据老李的病史及影像资料，普通外科一病房全体医护人员对该病例进行了深入探讨并拟定具体治疗方式。经过慎重分析，医生发现老李的这个病是由于“胆道损伤，肝右动脉损伤”导致的，普通外科一病房对胆道损伤患者的治疗方面具有丰富的临床经验，胆道损伤是腹腔镜下胆囊切除术最严重的并发症之一，被喻为胆道外科之殇，主要原因为胆道系统解剖结构的变异、患者病情以及术中术者对肝门部血管胆管结构的误判等，腹腔镜下胆囊切除术中胆道损伤发生率为0.3%-0.7%，是开腹胆囊切除术中发生率的3倍，当患者为急性胆囊炎、化脓性或坏疽性胆囊炎时其发生率会更高。胆道损伤可表现为胆瘘、持续性*疸、胆管炎、胆性腹膜炎、腹腔脓*症、肝硬化甚至死亡，严重降低了患者的生活质量，目前Roux-en-Y肝管空肠吻合术仍然是胆道损伤的首选治疗方式，因其狭窄发生率较低，从长远来看是该类患者的最佳选择。

胆道损伤的分类（刘允怡分类）：

1、胆囊床处的小胆管损伤或胆囊管残端胆漏

2、胆总管或肝总管部分损伤[包括有(1)或没有(2)胆管组织损失]

3、胆总管或肝总管切断[包括有(1)或没有(2)胆管组织损失]

4、右/左肝管或肝区管损伤[部分损伤、或切断,包括有(1)或没有(2)胆管组织损失]

5、胆道损伤综合肝血管损伤

经过分析发现老李的这个情况就属于第5类，在做好充分术前准备后，老李于年4月6日进行了手术，具体术式为剖腹探查、粘连松解、右半肝切除、胆管成型、左肝管空肠Roux-en-Y吻合术。

术中图片：

手术非常顺利，术后老李被平车推回病房，医护人员立即给予老李监护和吸氧，并对症给与药物治疗，老李的生命体征非常平稳，术后第二日老李就下床活动，之前的症状也消失了，于术后第8日出院，现已术后20余日，症状无复发，恢复良好。

总结：胆管和血管损伤是胆道外科手术的并发症，严重影响患者术后生活质量，因此手术中外科医生应该注意对胆管和血管结构的辨认，尤其是变异肝动脉，以预防为主，减少此类并发症的发生，同时，外科医生也应该具备处理此类损伤的经验，提高患者术后生活质量。