国外研究显示，急性胸痛是急诊第二常见主诉，就诊量仅次于急性腹痛。我们继续讲“胸痛”。
广告时间：医院在山东省率先成立“胸痛中心”，并在全省首家开通“急性胸痛24小时咨询热线”，在全国也属前列。中心成立后，积极贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”的十六字方针，制订了各类胸痛的诊治流程，医院多个学科的力量，完善急性心肌梗死、急性主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸等胸痛急症的“绿色通道”建设，保障危重胸痛患者获得及时有效的诊治，降低致死、致残率。
医院“胸痛门诊”现已开诊，门诊位于华美楼2楼东南角，详见下图。
前两期讲过常见高危胸痛，胸痛为哪般？（一）（上）胸痛为哪般？（一）（下）。下面我将介绍一下各种非高危胸痛，我们再来看一下胸痛的分类，如下图，标红为高危胸痛，上期已介绍，下面我们大致介绍一下其他疾病，让大家对胸痛有感性的认识。再次复习胸痛定义胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部[1]。
冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryArteryDisease，CAD）上期讲到ACS是冠心病最严重的分型，冠心病还有一种分型为稳定性心绞痛（StableAngina，SA）。相对ACS，SA症状较轻，多在劳累、情绪激动、气温下降等情况下发作，其特点为前胸阵发性的压榨性窒息样感觉，主要位于胸骨后，可放射至心前区和左上肢尺侧面，也可放射至右臂和两臂的外侧面或颈与下颌部，持续数分钟，往往经休息或舌下含服硝酸甘油/速效救心丸后迅速消失。心绞痛是由于心肌需氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血的临床症状。它的产生是在一定条件下冠状动脉所供应的血液和氧不能满足心肌需要的结果。
心肌炎（Myocarditis），指由各种原因引起的心肌炎性损伤所导致的心脏功能受损，包括收缩、舒张功能减低和心律失常。病因包括感染、自身免疫疾病和*素/药物*性3类，其中感染是最主要的致病原因。普通急性心肌炎临床表现差异很大，多数表现为活动后轻微的胸闷心悸不适，重者也可出现急性左心功能衰竭甚至猝死，因此需根据病情严重程度进行个体化治疗[2]。心肌炎的临床表现差异很大，从轻度的胸痛、心悸、短暂心电图改变到威胁生命的心原性休克、恶性心律失常等。症状及相关检验检查与急性心肌梗死极其类似，但冠脉造影可见无明显心肌梗死表现，且主要见于年轻人。具有病*感染前驱症状：发热、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽、腹泻等为首发症状，表现个体差异较大，但是许多患者早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，这些症状可持续3-5d或更长。之后出现气短、呼吸困难、胸闷或胸痛、心悸、头昏、极度乏力、食欲明显下降等症状[2]。普通型心肌炎治疗为注意休息、营养心肌、抗病*及对症支持治疗，治疗后可恢复正常；然而爆发性心肌炎往往需要严密监护，必要时需进行生命辅助措施，例如ECMO等，见图2。
图2成人暴发性心肌炎诊断与治疗流程图[2]
反流性食管炎（RefluxEsophagitis，RE），是胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）的一种，指胃内容物反流进入食管内而引起的不适症状和（或）并发症的一种疾病。RE临床表现主要为反酸、烧心、上腹部胀满不适、胸痛等[3]。
质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑）治疗8周后，83.6%的患者食管炎愈合，症状改善率为77.4%。目前认为RE的严重程度是判断预后的重要指标，轻度食管炎患者通常治疗4周即可治愈，而重度食管炎患者通常需8周，甚至更长时间，且愈合率低[4]。
胆囊、胆道疾病：胆囊结石较为特征性的症状为胆绞痛，即右上腹或上腹部持续疼痛伴阵发性加剧，每次持续时间15-30min，可向右肩背部放射，可通过止痛药物可缓解；如出现发热，右上腹出现持续数小时的剧烈疼痛以及右上腹疼痛伴压痛（Murphy征阳性），则考虑急性胆囊炎。出现胆囊结石、胆管扩张、急性胆囊炎和高胆红素血症时也应高度怀疑胆管结石[5]。诊断需行腹部超声，必要时行超声内镜以及经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）。目前微创ERCP技术成熟，可以有效的诊断胆石症并取出结石，是胆管结石导致的胆道梗阻、胆管炎和胰腺炎的主要治疗手段[6]；当然手术切除胆囊仍是胆囊结石治疗的有效手段。
??胰腺疾病：胆管结石，胆道梗阻可导致胆源性胰腺炎发生，患有胆囊结石和(或)胆总管结石的患者如出现上腹部疼痛及胰腺、肝脏生化学检查异常可作为急性胆源性胰腺炎的诊断依据。其治疗包括应用抗生素以及早期ERCP取石[5]。
急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP），多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。腹痛是AP的主要症状，多为急性发作，呈持续性，少数无腹痛。典型的腹痛位于上腹或左上腹，可放射至背部、胸部和左侧腹部。多为钝痛或锐痛。但腹痛的程度和部位与病情严重度缺乏相关性。其他伴随症状包括恶心和(或)呕吐、*疸、腹胀及发热等。AP按照临床表现和预后的不同，可分为三类：轻症AP（MildAcutePancreatitis，MAP）：通常在1～2周内恢复；中度重症AP（ModeratelySevereAcutePancreatitis，MSAP）：伴有一过性的器官功能衰竭（48h内可以恢复）；重症AP（SevereAcutePancreatitis，SAP）：伴有持续（＞48h）的器官功能衰竭。上文介绍的胆石症是我国的主要病因，其次是酒精性病因以及高脂血症。当然ERCP也可能导致医源性的胰腺损害，产生医源性AP[7]。MAP的治疗以禁食、抑酸、抑酶及补液治疗为主，补液只要补充每天的生理需要量即可，一般不需要进行肠内营养。对于MSAP及SAP需要采取器官功能维护、应用抑制胰腺外分泌和胰酶的抑制剂、早期肠内营养、合理使用抗菌药物、处理局部及全身并发症、镇痛等措施[7]。
带状疱疹（HerpesZoster，HZ），是以成簇水疱沿身体一侧呈带状分布，且伴有不同程度的灼热刺痛为特征的常见皮肤病，本病好发于胸胁部，又名腰带疮、缠腰火丹[8]。典型临床表现包括：发疹前有轻度乏力、低热、食欲不振等全身症状，患处皮肤自觉灼热感或神经痛，触之有明显的痛觉敏感，也可无前驱症状即发疹。好发部位为肋间神经(占53％)、颈神经(20％)、三叉神经(15％)及腰骶部神经(11％)。神经痛为主要症状，可在发疹前、发疹时以及皮损痊愈后出现。疼痛可为钝痛、抽搐痛或跳痛，常伴有烧灼感，多为阵发性，也可为持续性。老年、体弱患者疼痛较为剧烈[9]。60岁及以上的带状疱疹患者约65％会发生带状疱疹后神经痛（PHN），70岁及以上者中则可达75％[10]。带状疱疹的治疗目标是缓解急性期疼痛，缩短皮损持续时间，防止皮损扩散，预防或减轻PHN等并发症。包括阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、溴夫定和膦甲酸钠等抗病*药物以及相应的镇痛治疗和对症治疗[9]。
带状疱疹后神经痛（PHN），临床表现复杂多样，可呈间断，也可为持续性，疼痛常见于单侧胸部、三叉神经或颈部，疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼痛为主，也可以多样疼痛并存。存在自发痛、痛觉过敏、痛觉超敏、感觉异常等，病程多持续超过1年，最长可达10年或更长。PHN治疗目的是尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量，应规范应用镇痛药物治疗[10]。欢迎投稿，欢迎转载
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中华医学会心血管病学分会精准医学学组,中华心血管病杂志编辑委员会,成人暴发性心肌炎工作组.成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识[J].内科急危重症杂志,,23(6):-.DOI:10./nkjwzzzz0602.
乔刚,赵宏志.反流性食管炎临床研究进展[J].中国中西医结合外科杂志,,26(4):-.DOI:10./j.issn.-..04..
中华医学会消化病学分会*.年中国胃食管反流病专家共识意见[J].胃肠病学,(3):-.DOI:10./j.issn.-..03..
叶*锋,吴新民,张柏茁,等.《年欧洲肝病学会临床实践指南:胆石病的预防、诊断和治疗》推荐意见[J].临床肝胆病杂志,,32(8):-.DOI:10./j.issn.-..08..
林钏,李家速.《年美国胃肠内镜学会指南:内镜在胆管结石评估和治疗中的作用》摘译[J].临床肝胆病杂志,,35(7):-.DOI:10./j.issn.-..07..
中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组,《中华胰腺病杂志》编辑委员会,《中华消化杂志》编辑委员会.中国急性胰腺炎诊治指南(,沈阳)[J].中华胰腺病杂志,,19(5):-.DOI:10./cma.j.issn.-..05..
田刚,孙转兰.带状疱疹的诊疗指南研究[J].中国民族医药杂志,,23(11):30-31.DOI:10./j.issn.-..11..
中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组.带状疱疹中国专家共识[J].中华皮肤科杂志,,51(6):-.DOI:10./cma.j.issn.-0..06..
带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,,22(3):-.DOI:10./j.issn.-..03..
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