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ICAA-医院住院医师临床思维训练营第九期

CaseDiscussionSeries

病例讨论系列-第42讲

本次主题

Topic：一例高龄消化道穿孔并肠梗阻患者的麻醉管理

Presenters：石星星（医院），柴薪（医院）

ModeratorsGuests：聂煌（医院），侯武刚（医院），董海龙（医院），周金锋（医院青岛），李建*（医院青岛），刘虹（加州大学），童传耀（维克大学），周少凤（德州大学），薛张纲（复旦大学），孟令忠（耶鲁大学）

DateTime：年4月17日星期六晚上8:30–10:30（北京时间）

病例介绍

基本信息：消化外科，女，86岁，40kg，cm，BMI：15.6kg/m2

主诉：腹痛4天，加重伴停止排气排便1天

现病史：4天前摔倒致下腹部胀痛，于1天前加重伴排气排便停止，伴发热、四肢皮肤湿冷，体温最高达38.6℃

既往史：

55年前行“双侧输卵管结扎术”，50年前诊断“肺结核”（具体治疗经过不详）

20余年前确诊“阿尔茨海默病”（记忆力差，未规范治疗）

10年前行“脑膜瘤切除术”及输血史（无严重不良反应，术后恢复可）

2年前因“子宫脱垂”行“子宫悬挂术”

一般情况：T38.7℃，HRbpm/min，Bp67/39mmHg，RR31bpm/min，SpO%。急性面容，表情淡漠，神志模糊，查体不合作

专科查体：腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃型蠕动波，未见肠蠕动波，未触及包块，下腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，Murphy氏征阴性，肝脾区无叩击痛，肠鸣音消失，诊断性腹穿出5ml淡红色浑浊液

实验室检查：

急诊血气分析：TEMP37.0℃，pH7.46，pCOmmHg，pOmmHg，GLU9.5mmol/L，Lac6.8mmol/L，HCO3-12.8mmol/L，BE-7.9mmol/L

血常规：WBC1.28X10E9/L,HGBg/L

血凝全套：FDP25.89ug/mL,FIB4.11g/L,D-Di8.37mg/LFEU

肝肾功：ALB33.8g/L,BU13.08mmol/L,CREumol/L

降钙素原组合：IL-6＞pg/ml,TNF-α＞ng/ml

心肌损伤四项：NT-proBNP8pg/ml,TropI0.ng/ml,Myoglobinng/ml

淀粉酶测定：AMY(35-IU/L)

心电图：STⅠⅡaVLV4-V6下移≤0.05mV

心脏超声：心律不齐，主动脉瓣点状钙化，EF:55%SV:15ml(反流？)

头颅CT：右侧颅骨术后改变，右侧颞叶见斑片状高密度影，双侧半卵圆中心、侧脑室旁见脑白质密度减低影，双侧基底节区、丘脑及脑干见多发斑点状低密度影；脑室、脑池及脑沟增宽，中线结构无移位）

胸部CT：双肺野清晰，肺纹理紊乱，双肺中下肺野见斑片状、索条状密度增高影，双肺下叶背侧胸膜下见少许渗出性改变，双侧胸膜无增厚，右侧见少量胸腔积液，食管扩张、积液

腹部超声：肝大小正常，肝囊肿；胆囊切除术后，胆总管代偿性增宽；右肾大小正常，右肾实质回声增强，右肾囊肿；腹腔积液（少量）；胰脾左肾未见异常

全肠道成像：乙状结肠周围多发小囊样向腔外隆起，壁稍厚。乙状结肠周围散在少许气体影。横结肠、降结肠、乙状结肠弥漫肠壁增厚，结肠肝曲、升结肠扩张、积粪，腹腔内小肠广泛轻度扩张；空肠肠壁稍厚。腹、盆腔积液。肝脏外缘光整，其大小形态及各叶比例正常，肝左外叶见径约5.0x7.3cm的无强化低密度影。胆囊未见明显异常，胆总管增宽，径约2.6cm。脾、胰腺大小形态密度未见异常。双肾见无强化低密度影，大者位于右肾，大小约2.0cm；胃及中上腹小肠扩张积液，盆腔部分肠管周围少许积气（小血管气栓？穿孔？）乙状结肠周围多发类钙化小结节，憩室炎？

童传耀教授提出的临床问题：

手术前评估

1.病人情况

a.手术前病人的访视是在外科病房还是在ICU

b.病人神志清楚还是昏迷或半昏迷状态，能够主述和回答问题吗？

c.访视病人的时候生命体征和状态，RR，BP，HR，氧饱和度，皮肤颜色，等等

d.病人有频繁恶心呃吐吗？肠梗阻的病人属于饱胃吗？

e.有家属陪伴吗，家属的反应是关心还是冷淡？病人平时是一个人住还是与家人一起或养老院？

f.病医院就诊，还医院的

g.病人摔倒的原因是什么，机械性的，心源性，或是脑部的原因？

h.病人平时都服用些什么药物，请例出来？

i.病人BMI15的原因大概是什么，营养不良，慢性疾病，其它？

j.这个病人ASA应该是几级?例举你的证据？

2.谈谈老年病人（65岁以上）的手术前评估与非老年人的不同之处

3.外科准备

a.外科是怎样诊断这个肠梗阻的？临床上肠梗阻的分类和麻醉管理要点？

b.放置胃管了吗，为什么？

c.外科手术单是表明腔镜手术还是破腹探查，还是其他？

d.外科医生在手术前对病人还做了什么准备？

4.体格检查

a.“T38.7℃，HRbpm/min，Bp67/39mmHg，RR31bpm/min；急性面容，表情淡漠，神志模糊，查体不合作”，这样的状态临床诊断是什么？

b.这样的状态是急诊手术的指征吗？那容许准备的时间是多少，分钟，小时或1天？

c.这个病人的呼吸道评估：是困难面罩和插管，还是非常容易？

5.实验室检查

a.花了多少时间完成了这些实验室和影像学检查

b.在等待实验室检查等过程中病人的情况是稳定还是发生了什么变化？

c.血气：pH7.46，pCOmmHg，pOmmHg，GLU9.5mmol/L，Lac6.8mmol/L，HCO3-12.8mmol/L，BE-7.9mmol/L。能说说这个血气报告反映的病理生理变化？

d.血红蛋白15.3，说明了什么？

e.这个病人患有慢性充血性心衰吗？有急性心肌梗塞吗？

f.讲解一下全身CT检查的发现，心，胸，腹部，等等

g.怎样理解超声心动图报告：SV15,EF55%

6.循环休克

a.这个病人是处于休克状态吗？临床上诊断休克的标准是什么？

b.怎样诊断休克，例出你的临床证据？

c.循环休克的临床分类和不同休克的病理生理特征？

d.谈谈不同循环休克的治疗原则？

7.术前诊断“

a.1.消化道穿孔，2.感染性休克，3.脓*血症，4.阿尔兹海默症”，你还有什么补充的诊断？

b.什么是败血症，临床诊断败血症的标准是什么？

c.怎么来区别败血症和败血症性休克？两者的病理生理意义有差别吗？

8.手术前谈话

a.能与病人进行交流吗

b.如果不能，那是怎样与家属进行沟通的

c.如何告诉家属病情的严重性和手术可能的预后

d.假如手术中发生心跳骤停，对什压药，心外按压，除颤没有反应，怎么办？

e.什么是DNR？怎样建立DNR医嘱？对这个病人有意义吗？

9.手术前与外科医生交流了吗？有什么重要的信息？

手术中管理

1.你认为这个病人可以手术了吗？假如给你额外5分钟，你会做什么？

2.放了有创动脉导管了吗，是在诱导前还是诱导后？

3.麻醉诱导前，你有危机感吗?如果有，具体耽心的是什么？

4.切皮前给抗生素，需要针对那些细菌？

5.请具体谈谈怎么进行麻醉诱导的？当时怎么想的，怎么做的,有什么意想不到的事件发生，又是怎样处理的？

a.诱导前开放了几根静脉通路？

b.去甲肾上腺素静脉给药是在诱导前还是诱导后开始的？给了负荷剂量吗？

c.诱导前怎么评估这个病人的血容量状态？

d.怎样进行容量补充和什压药之间的治疗平衡

e.诱导时的病人血流动力学改变

f.诱导前放置胃管和接吸引器了吗?进行环状软骨加压了吗？

g.诱导的时候给苏芬肽的目的是什么？说说诱导用药的剂量是适当还是很大？

h.是用直接喉镜还是可视喉镜进行插管？

6.诱导危像

a.假如在诱导的时候发生了心跳骤仃，原因大概会有那些？

7.监测

a.除了有创动脉还用了什么其它方法

b.容量监测

c.器管监测，比如脑，心，肾，肺，等等？

8.手术中做了许多血液检查，那些结果给予了即时治疗？

a.为什么给NaHCO3？

b.怎样治疗乳酸的增高

c.怎样纠正低碳酸血症

d.血糖4.8，什么原因，怎样治疗的？

9.手术中怎样进行的机械通气？什么是肺保护性通气？假如手术后发生持续性低氧血症，怎么来区别这是由于肺损伤引起的术后肺功能不全，还是容量补充ARDS肺部病变加重引起的氧合降低？

10.手术中发现引起肠梗阻的原因是什么?最后做了怎样的手术？是姑息性还是根治性手术？

11.手术结束时不拔管的原因?家属事先有思想准备吗？

12.手术中总的补液量是多少？排尿了吗，有多少？

13.在送ICU时，病人的生命体征稳定吗，需要什压药吗？

手术后监测和管理

1.手术后在ICU呼吸机的通气模式，有效通气的标准与麻醉中有什么不同?

2.术后机械通气需要静脉镇静吗？镇静的药物选择？需要用肌松药吗，为什么？

3.这个病人手术后镇痛方法，怎样评估镇痛的有效性？

4.手术后营养补充什么时候开始的，谈谈经肠道营养和全凭静脉营养的优缺点？

5.手术后发生了瞻妄了吗？怎么治疗?那些因素会增加手术后瞻妄的发生和严重性？

6.介绍一下瞻妄的长见临床表现？

7.那些因素决定了这个病人的良好预后

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