北京专治皮肤病医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/主编按语·殷保兵教授
肝内胆管癌（intrahepaticcarcinoma，ICC）是一类发生于肝内二级胆管及以上属支胆管的原发性肝癌，是继肝细胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）之后的第二大类原发性肝癌，占比约10%左右，且有逐年增加的趋势。手术切除仍是目前可能治愈ICC的唯一方法，但大多数患者就诊时已失去手术机会，即使手术根治切除，总体五年生存率也只有30-40%，而少数早期ICC患者，术后五年生存率可达到70-80%。造成早期ICC患者预后显著优于总体的原因，除了早、中期癌症（术前未发生临床可判断的淋巴结转移及远处转移）以及晚期癌症（有淋巴结转移）本身所带来的差异之外，业界一直在争论不休的一个焦点问题就在于针对早中期ICC根治切除的同时，是否需要常规进行肝门淋巴结的清扫，而那些真正的早中期ICC患者（术后病理证实无淋巴结转移），可能才是预后相对更好的一个群体。由于ICC的总体淋巴结转移率高达30%，而且常规行肝门淋巴结清扫有益于获得准确的术后病理分期，从而获得更为可靠的术后辅助治疗指导（虽然目前的辅助治疗可选余地较小）以及预后评价，因此，包括NCCN、ESMO、国内专家共识等相关指南目前均推荐在肿瘤根治切除的同时常规行肝门淋巴结清扫，但即便如此，由于肝门淋巴结清扫所带来的相关并发症和副损伤概率（比如出血概率增加、手术时间延长、胆管损伤/缺血、淋巴漏、胃肠道副损伤等等），术中常规进行肝门淋巴结清扫这一概念依旧没有获得非常广泛的认同，部分医师仅在一些高度怀疑可能存在肝门淋巴结转移的ICC患者中开展预防性肝门淋巴结清扫。下面，通过文献回顾，我们从常规肝门淋巴结的手术相关获益以及手术相关并发症两方面展开来分析其必要性及其决策依据。
本期执行主编
殷保兵教授
医院普外科教授、硕士生导师、大外科支部书记
复旦大学胆道疾病研究所常务副所长
中国抗癌协会青年理事
中国抗癌协会肿瘤精准治疗委员会青委主任委员
CSCO胆道学组常委
中国医师协会胆道学组青年委员
上海医学会胆道学组委员
担任中华肝脏外科手术学电子杂志等特约编辑
第一期
殷保兵教授力荐：《肝内胆管癌根治手术中常规肝门淋巴结清扫的应用决策》
本文作者：医院王超群殷保兵
王超群博士
医院普外科主治医师
医院优秀人才培养计划——华秀奖
年受聘为中国普通外科杂志第四届青年编委
曾主持一项国家自然科学基金青年项目
迄今发表SCI论著11篇，合计影响因子75.分
第一作者SCI论著3篇，合计影响因子15.分
正文如下
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手术相关获益
deJongMC等人（）的一项多中心回顾性研究表明，在例常规清扫肝门淋巴结的ICC患者中，30%术后病理提示淋巴结转移，而这部分患者的预后显著差于无转移者，中位生存期24个月vs30个月，且一旦存在淋巴结转移，肿瘤大小、血管侵犯等因素对预后的影响可忽略。根据ZhangXF等人（）的一份从SEER数据库筛选得到的有关例术中行肝门淋巴结清扫的ICC病例研究，T1分期患者淋巴结转移率23.2%，T2a分期55.3%，T2b分期42.0%，T3分期51.4%，T4分期39.5%，可以看出，即使是T分期早期ICC患者，淋巴结转移概率依然不低，从这一角度来说，在保证手术安全性的前提下，选择同期预防性肝门淋巴结清扫，不仅对ICC病理分期帮助颇大，不少患者可能可以从中获得生存获益。HuJ等人（）的一项涉及例ICC患者（其中75例行常规肝门淋巴结清扫）的单中心回顾性临床研究分析指出，常规行肝门淋巴结清扫的患者并没有带来生存获益（1、3、5年生存率分别为64%，35%，35%vs68%，49%，35%），反而增加了住院天数（9.8天vs8.7天），而在这75例清扫患者中，有15例（20.5%）术后病理证实存在淋巴结转移，鉴于该研究同时对比了两组患者的临床资料特征，并没有存在显著差异，这给我们带来了重新思考——对于术前未发生临床可判断的淋巴结转移的ICC患者，术中预防性肝门淋巴结清扫不一定能带来显著生存获益，相反，可能增加手术风险及住院时间。反过来，在已知存在肝门淋巴结转移的患者中，KotaS等人（）发现，肝门淋巴结清扫数目大于等于7枚时，疗效是最佳的，3-6枚时略差，而在那些合并大血管侵犯、术前癌胚抗原水平大于5ng/ml、淋巴结转移范围超越肝门的患者，淋巴结清扫的意义将大打折扣，且淋巴结转移至腹主动脉以及腔静脉旁，可被视为远处转移而失去根治机会。从这一研究中我们可以推测，在真正存在肝门淋巴结转移的ICC患者中，彻底清扫（大于等于7枚）明显优于不进行清扫，而不彻底地清扫可能意义不大，这也可以解释部分研究结果显示清扫与否对于预后的改善差异不大的原因，同时提示我们在精准医学时代，应该更多地思考如何在术前或者术中更为精准地鉴别是否存在淋巴结转移，从而做出更为精准的手术决策。遗憾的是，由于ICC的总体发病率并不算高，目前尚缺乏大型的多中心随机对照研究来做实早中期ICC患者接受常规肝门淋巴结清扫的意义。从正反两方面的证据来看，在目前尚无精准个体化地鉴别淋巴结清扫对预后的价值的时候，并在保证手术安全性的前提下，为了获得更为精准的病理分期以及潜在可能的生存获益，早中期ICC患者根治手术中更倾向于进行常规肝门淋巴结清扫，同时需要尽可能保证清扫获得的淋巴结数目大于6枚，否则可能会失去淋巴结清扫的临床意义。
2
手术相关并发症
FabioB等人（）研究发现，在肝硬化合并ICC的患者中，根治手术联合常规肝门淋巴结清扫的患者（23人），相对于未行肝门淋巴结清扫的患者（95人）来说，术后呼吸道并发症（26.1%vs2.1%）、心血管并发症（13%vs1%）、胸腔积液（13%vs6.3%）、肝功能衰竭（8.7%vs0%）、胆漏（8.7%vs1%）、伤口感染（8.7%vs1%）、术区感染（17.4%vs0%）的发生率均显著增高。而对于无肝硬化的ICC患者来说，根治手术联合常规肝门淋巴结清扫仅在术后术区感染这一项显著高于未行肝门淋巴结清扫者（13.5%vs5.9%）。由此可见，肝门淋巴结的清扫对于无肝硬化的ICC患者来说是相对安全的，但针对合并肝硬化或者其他相关的较为严重的基础疾病的ICC患者，常规进行肝门淋巴结的清扫，需要格外慎重。除了合并肝硬化等基础疾病的这一类ICC患者，多数文献表明，肿瘤根治切除联合常规肝门淋巴结清扫是安全可行的，并发症发生率是可控的。但是，这些文献大多数出自于比较大的癌症中心，那么相对小一点的癌症中心进行的清扫手术，并发症是否同样可控？答案是不确定的。根据WuL等人（）的一项例手术患者的研究，在学术性癌症中心的ICC根治手术，R0切除率（72.4%vs67.7%）、肝门淋巴结清扫率（55.6%vs49.5%）以及中位总体生存率（11个月vs6个月）等优势显著大于社区癌症中心，这些结果侧面反映出对于手术安全性以及效果来说，手术团队的手术技巧和协作能力也可能成为关键性因素，但这些关键因素又是实际工作中比较难以量化评价的指标。针对腹腔镜微创手术而言，SeanP等人（）的一项针对例ICC手术的回顾性分析研究表明，腹腔镜手术行淋巴结清扫的比例明显低于开放手术（39%vs61%），原因可能有以下两点：其一，腹腔镜下清扫肝门淋巴结相对较为困难；其二，选择腹腔镜手术的ICC患者相对而言T分期较早，不考虑行常规淋巴结清扫。而下面这一组数据则表明难度可能是更大的原因：腹腔镜下淋巴结清扫数目大于6枚的比例显著低于开放手术（9%vs15%），选择腹腔镜手术来进行肝门淋巴结清扫显得毫无优势。但是，GuidoF等人（）则展示了其利用腹腔镜微创技术为一例ICC患者及一例胆囊癌患者行根治切除联合肝门淋巴结清扫的手术过程，两例患者均收获了7枚淋巴结用于术后病理分期评价。在我们看来，随着各类设备如超声刀、CUSA等的普及和升级换代，以及术者对于手术解剖和操作细节的理解不断提升，技术难度不再会是个瓶颈，手术并发症也会得到越来越有效的控制，尤其是在一些大的癌症中心。
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总结
综上，针对临床分期早中期的ICC患者来说，根据目前的各项依据来说，在手术安全性有保障、术后并发症发生率可控、肝门淋巴结清扫彻底（至少大于6枚）的前提下，更倾向于常规进行肝门淋巴结清扫。随着科技以及认知水平的进一步发展，精准医学理念的进一步更新，或许，在不久的将来，早中期ICC是否需要常规行肝门淋巴结清扫这一争论，可能会被诸如分子分型、术中针对肿瘤转移的可视化示踪技术等更为精准的理念以及技术手段所颠覆，从而让外科医生有能力更为精准地进行判断与决策，既不错杀未转移的淋巴结，更不放过已出现转移的淋巴结，进而为ICC患者的生命质量以及预后改善提供更为强大精准的医学支持。
未完待续
敬请期待·第二期
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