覃幸开
主管检验技师
罗思文
肝胆胰脾疝外科主治医师
单位
医院
[前言]
腹部疼痛是急诊科常见的病症之一,可是,背后的真相往往会让剧情反转,出乎意料。不是腹痛的「腹痛」,你发现了么?
[案例经过]
患者女,22岁,在校大学生,于清明节返校后不久出现腹部疼痛,疼痛持续加重未缓解,于年4月6日晚上23:24急诊入院。
血常规提示WBC:13.06×10^9/L↑,CRP:75.90mg/L↑,其余指标正常,AMY:65.00U/L,LPS:44.00U/L,HCG:0.mIU/ml↓,结果见图(1)。
图(1)
肝功能、肾功能、心肌酶项目大体正常,腹部CT未见异常。因各项检验结果无明显异常,抗炎等对症治疗后患者出院。
门诊治疗回去后腹部疼痛症状再发,于年4月9日10时03分非急诊再次入院。
主诉:“右上腹疼痛5天”。
现病史:患者自诉于入院前5天无明显诱因出现腹痛,位于右上腹,呈持续性胀痛,伴阵发性加剧,伴恶心,畏寒,发热,体温达38.1℃,无呕吐等情况。
曾在我院急诊科治疗好转,现为进一步诊治而入院,发热门诊行相关检查后拟“胆囊炎”收入肝胆胃肠外科。既往史、个人史、家族史无特殊。
皮肤巩膜无*染,痛苦面容,淋巴结未触及肿大,腹部平坦,右上腹压痛,肝区叩击痛。
入院完善相关检查:彩色多普勒超声(肝、胆、脾、胰)和胸部正侧位片未见异常,上腹部增强CT提示肝内胆管稍扩张,入院检验结果WBC:7.18×10^9/L,CRP:75.90mg/L↑,其余指标对比上次检验结果差异不大。
入院诊断:胆管炎,胃炎。入院后以抗炎、止痛对症治疗为主。
年4月11日上午,患者完善入院相关检查,沃文特粪便分析仪FA-报警提示找到肝吸虫卵,仪器拍照张图片可见23张报警可疑肝吸虫卵。粪便涂片镜检见图(2)。
图(2)高倍镜(×40)
患者随后转入感染科经驱虫、抗炎、护胃、护肝等对症治疗后,腹痛症状解除,肝区无叩击痛,住院8天,最终顺利出院。
[检验案例分析]
正常情况而言,粪便镜检找到肝吸虫卵,笔者并不会主动联系临床。由于本案例患者的特殊性:22岁女大学生、右上腹腹痛、增强CT提示胆管扩张、短时间连续入院治疗、镜检可见肝吸虫卵。
笔者发现常有部分临床医生直到患者出院都还没有发现患者已感染肝吸虫。并且再过2天就到广西特有的节日三月三,全省放假4天,为了患者能得到及时的治疗。拨通了患者的电话,患者平时极少吃鱼生,最近一次吃鱼生是清明节假期。
结合患者的临床症状及近期吃鱼生的病史,可初步考虑为急性华支睾吸虫病。急性华支睾吸虫病的病因为囊蚴而非成虫,因此该病的诊断主要依靠患者临床症状和是否近期有食入鱼生的病史。
患者若为初次食入鱼生而病发急性华支睾吸虫病,粪便常规有可能不会检出虫卵,因此,临床上遇到腹痛患者,采集病史询问患者近期是否有食入鱼生病史至关重要。
患者粪便常规检出肝吸虫卵,虫卵会是上次吃鱼生导致的么?答案当然是否定的。因为从食入囊蚴到发育为成虫并产卵所需时间约为30~40天,清明假期食入的囊蚴还未发育成熟,还不能产卵。
患者未驱虫治疗,腹痛症状再发;且驱虫治疗后,随访一个月症状未发,进一步证实患者腹痛原因为肝吸虫导致的。
综上所述,可考虑为肝吸虫感染患者,且近期食入含有大量囊蚴的鱼生而导致的急性华支睾吸虫病。
[临床案例分析]
从临床诊断的角度来说,肝吸虫感染的诊断大多是偶然所得,因为除了“活捉”虫卵,我们没有更好的方式给它“定罪”。从该病例来言,患者的主要症状为腹痛,入院后的检查也只是血常规提示感染。
至于感染在哪个部位,检验结果还不足以准确定位。但右上腹疼痛往往是肝区的位置,我们可以查找肝脏疾病的相关线索。肝功能、乙肝两对半、肝脏超声、CT都没有明确的肝脏疾病信号,的确让诊断和治疗蒙上了一层迷雾。
好在,检验科的同事通过粪便找到肝吸虫卵,重新采集病史后,才让我们揪出导致女孩腹痛的“元凶”。
目前临床经常会遇到这样的尴尬,入院以后开具粪便常规、尿常规的医嘱,但是直到出院,患者也没有留下样本。大多数原因是医生下达医嘱,护士嘱咐患者采样,但是患者因为嫌麻烦,而没有去执行。
其根本原因为,医护人员往往对大小便常规检查没有深刻的认识,有些患者甚至排斥大小便常规的检测。从这个案例提醒我们粪便常规的检查的重要性。
回到肝吸虫感染的诊断和治疗,外科医生经常遇到一些患者因为*疸、胆道结石、胆道感染、肝功能损害入院就诊,术中肉眼可见成虫。而另一部分患者因肝癌进行手术,最终发现合并有肝吸虫感染。
总的来说,肝吸虫感染的诊断并不是一开始就很明朗,粪便常规和肝吸虫抗体在右上腹疼痛查因中应该作为常规检测项目。明确诊断后,我们让感染性疾病科介入,使用吡喹酮或阿苯达唑驱虫,往往取得很好的效果。
[知识扩展]
在我国,华支睾吸虫病主要流行广东、广西、辽宁和黑龙江等省份[1]。人因生食或半生食含囊蚴的鱼、虾而感染。成虫寄生于人或哺乳动物的肝胆管内,可引起华支睾吸虫病,俗称肝吸虫病。
人体感染肝吸虫后,临床表现分两种,急性华支睾吸虫病与慢性华支睾吸虫病。临床上见到的病例绝大部分为慢性期的华支睾吸虫病,患者症状往往经过几年的发展,轻度感染无明显症状,多在入院的粪便常规镜检时查到虫卵而被发现。
一般病例以消化系统症状为主,临床表现有疲乏、头晕、上腹不适、腹胀、腹痛、肝区不适、隐痛、消化不良等症状多见。
一次性大量感染华支睾吸虫囊蚴可引起急性华支睾吸虫病[2]。急性华支睾吸虫病,起病较急,症状明显。
潜伏期一般为一个月,首发症状为上腹部疼痛和腹泻,伴发热,主要表现为寒战、高热、食欲不振、恶心、呕吐厌油腻食物,腹痛常阵发性加剧,有的可向右肩放射性疼痛,巩膜*染,白细胞与嗜酸性粒细胞均明显升高。若患者体质差,救治不及时,可造成死亡。
急性华支睾吸虫病诊断标准[3]:
①流行病学史:有生食或半生食淡水鱼、虾史,并有在流行区生活、工作、旅游史。
②临床表现:有畏寒、头痛、食欲不振、恶心、乏力、腹胀、腹泻和右上腹疼痛等症状,并伴有肝大、*疸及外周血嗜酸性粒细胞增多等体征。
疑似病例:符合①和②。
临床诊断病例:符合疑是病例同时满足酶联免疫吸附试验阳性或B型超声阳性。
确诊病例:符合疑是病例同时满足以下任意一点:粪检发现华支睾吸虫虫卵;胶囊拉线法检查发现华支睾吸虫虫卵;手术发现华支睾吸虫成虫或虫卵。
[案例总结]
意料之外,却又在情理之中,患者腹痛的病因是吃鱼生感染肝吸虫引起的急性华支睾吸虫病。对于寄生虫感染的诊断,检验科是临床医生诊断疾病不可或缺的关键环节,检验科工作人员要与临床医生加强沟通,才能更好的为患者服务。
一例以吃鱼生导致急性华支睾吸虫感染的案例暂告一段落。此次住院经历,无疑会在患者心中留下浓墨重彩的一笔。同时也警示和告诫读者,切勿存在侥幸心理,鱼生虽美,也许伴随您的,将是痛苦的折磨。
[专家点评]
临床医生诊疗疾病离不开相应检验项目的支持,而检验人员不能局限于审核报告这一环节。临床疾病的多样化与复杂化,有时会导致临床医生考虑疾病出现偏差,检验人员在出现一些特殊结果时,需要主动与临床医生互相沟通,才能为临床诊疗与诊断疾病提供帮助。如果两者割裂,受伤的往往是患者。
(点评专家:陈桂兰,医院,医学检验科主任技师)
[参考文献]
[1]陈庭金,*艳,余新炳,等.肝吸虫病:严峻挑战与防治对策的思考[J].中华疾病控制杂志,,20(1):1.
[2]许隆祺主编.图说寄生虫学与寄生虫病[M].北京:北京科学技术出版社,:-.
[3]卫通〔〕8号.华支睾吸虫病诊断标准[S].中华人民共和国卫生部,,11.
END
编辑:笪文武审阅:管佩钰预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇