作者：林融风,华永飞,卢长江,陆才德
文章来源：中华肝胆外科杂志,,27(2)
本文核心观点
在过去的二十多年里，腹腔镜肝切除发展迅速，其适应证也不断扩展。年路易斯维尔宣言将手术的适应证局限于单个病灶，位于肝脏的前外侧段，病灶大小不超过5cm，恶性肿瘤大小不超过3cm。我国指南将其扩展至较大的良性病灶(直径≥10cm的肝海绵状血管瘤和肝囊肿)、有症状的肝囊肿和局灶性结节性增生、肝内胆管结石、原发性肝癌和转移性肝癌。腹腔镜肝左外叶切除被认为是治疗肝左外叶良性病灶的标准术式。
近年在尾状叶切除、联合肝脏分隔和门静脉结扎的二步肝切除术、活体肝移植供肝切取等较复杂的肝脏手术中腹腔镜技术应用的报道亦屡见不鲜。尽管如此，文献报道腹腔镜肝切除的计划外中转率仍为0～12.3%和7.8%，本研究中转率为10.8%(24/)。相关研究中，肿瘤位于后上段、年龄≥75岁、糖尿病、体质量指数≥28kg/m2、肿瘤最大径10cm、胆道重建、高血压、肝切除范围(右半肝切除)被认为是影响腹腔镜肝切除中转的危险因素。
当肿瘤位于后上段时，手术器械常受到肋缘的限制，有限的操作空间和暴露不足增加了处理术中出血的难度，同时也会影响肉眼对肿瘤切缘的判断，均有可能增加手术难度和术中中转的风险。肝后上段更加靠近第二肝门，需要更精细的操作。大范围肝切除相比于小范围肝切除，断肝的创面更大，手术时间更长，出血的风险也随之增加，而术中出血是中转最常见的原因。
肝硬化患者因肝储备功能不佳，往往不能耐受较大范围的肝切除，所以需要外科医生在术式选择上更加慎重。Cheung等研究证实肝硬化患者行腹腔镜肝切除的安全性，但需要更全面的术前评估。腹部手术史可导致粘连，轻度的粘连对解剖影响不大，粘连严重时需要小心分离，避免组织损伤和出血，本研究中粘连严重是中转的主要原因。
综上所述，腹腔镜肝切除术中中转开腹目前不能完全避免，依据手术经验及中转危险因素来选择合适的患者进行腹腔镜肝切除，有助于降低中转率，减少并发症的发生。
摘要
目的
探究腹腔镜肝肿瘤切除中转开腹的影响因素，为患者术式选择提供参考。
方法
回顾分析年12月至年11月于宁波医院东部院区行腹腔镜肝肿瘤切除术的例患者资料，其中男性例，女性76例，平均年龄58.1岁。按术中是否中转开腹分为中转开腹组(n＝24)和腹腔镜组(n＝)。采用χ2检验筛选术中中转开腹的相关因素，采用logistic回归模型进行多因素分析，筛选中转开腹的独立危险因素。
结果
所有患者中转开腹24例，中转率10.8%(24/)。单因素分析显示，高血压、腹部手术史、肝硬化、肿瘤位于后上段和大范围肝切除与术中中转有关(均P0.05)。多因素分析，肝硬化(OR＝2.，95%CI：1.～6.)、肿瘤位于后上段(OR＝6.，95%CI：2.～16.)和大范围肝切除(OR＝3.，95%CI：1.～9.)是腹腔镜肝肿瘤切除中转开腹的独立危险因素(均P0.05)。
结论
肝硬化、肿瘤位于后上段或拟行大范围肝切除的肝肿瘤患者在接受腹腔镜肝切除时发生计划外中转开腹的风险更高。
Reich等在年首次报道了腹腔镜下肝脏良性肿瘤的切除。腹腔镜手术因术后疼痛轻、恢复快等优点而被外科医生及患者认可。腹腔镜肝切除相比开腹肝切除，具有术中出血量少、并发症发生率低、术后住院时间短等优点，且总体疗效相近。腹腔镜肝切除术的适应证不断拓宽，但计划外的中转开腹仍不能完全避免。中转开腹延长了手术时间，增加了手术风险。本研究分析了腹腔镜肝肿瘤切除中转开腹的影响因素，为选择合适的手术病例提供参考。
资料与方法
1．一般资料：
回顾分析年12月至年11月于宁波医院东部院区行腹腔镜肝肿瘤切除术的例患者资料，其中男性例，女性76例，平均年龄58.1岁。纳入标准：(1)行腹腔镜肝肿瘤切除术；(2)病例资料完整。排除腹腔镜探查(计划内中转开腹)的患者。按术中是否中转开腹分为中转开腹组(n＝24)和腹腔镜组(n＝)。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。
2．收集资料：
年龄、体质量指数、高血压、糖尿病、乙肝、腹部手术史、Child-Pugh分级、肝硬化、病理(原发或转移、良性或恶性)、肿瘤大小、肿瘤数目及位置等。
3．统计学处理：
采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。单因素分析采用χ2检验，将P0.05的变量纳入多因素logistic回归模型分析中转开腹影响因素。P0.05为差异具有统计学意义。
结 果
1．术后病理结果：
例腹腔镜肝肿瘤切除患者中，原发性肝细胞癌例，肝血管瘤46例，肝内胆管细胞癌18例，结肠癌肝转移9例，直肠癌肝转移8例，混合型肝癌4例，炎性假瘤4例，胆管囊腺瘤、胰腺癌肝转移各3例，其他肿瘤肝转移12例，肝腺瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤各2例，肝肉瘤、原发肝神经内分泌癌各1例。所有患者中转开腹24例，中转率10.8%(24/)。中转开腹的原因包括9例粘连、8例术中出血、4例暴露困难、2例术中发现恶性肿瘤破裂、1例邻近重要血管。
2．两组患者临床资料比较：
两组患者年龄、体质量指数、糖尿病、乙肝、Child-Pugh分级、术后病理、肿瘤最大径、肿瘤数目等方面比较，差异均无统计学意义(均P0.05)。中转开腹组高血压、腹部手术史、肝硬化、肿瘤位于后上段和大范围肝切除比例高于腹腔镜组，差异具有统计学意义(均P0.05，表1)。
多因素分析，肝硬化(OR＝2.，95%CI：1.～6.)、肿瘤位于后上段(OR＝6.，95%CI：2.～16.)和大范围肝切除(OR＝3.，95%CI：1.～9.)是腹腔镜肝肿瘤切除中转开腹的独立危险因素(均P0.05，表2)。
参考文献
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