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肝吸虫病又称华支睾吸虫病，是因肝吸虫成虫寄生于人体胆道系统所引起的一种常见的寄生虫病。我国广东、广西等南方省份感染率较高，而吉林省感染率相对较低，标准化感染率为2.80%，但仍高于全国标准化感染率2.39%。本文回顾性分析胆道手术中及术后发现合并肝吸虫病的患者的临床资料，以期为肝吸虫病的外科治疗提供更全面、有效的诊疗信息。
1资料与方法
1.1研究对象
收集年1月－年1月于本科行胆道手术术中或术后发现肝吸虫的15例患者临床资料。所有患者于术中或术后引流液中发现瓜子样虫体，送吉林大学白求恩寄生虫教研室确诊。
1.2治疗及检测方法
15例患者均顺利出院，出院后指导其规律口服抗寄生虫药物。方案为阿苯达唑，mg/次，2次/d，连用7d。出院3个月后回院复查，依病情行胆道镜经T管窦道探查术，腹部彩超、CT检查，胃镜引导下十二指肠引流检查，并进行肝功能、血常规检查。
2结果
2.1一般资料
患者全部为男性，年龄22～70岁，平均53.9岁。15例患者均因“胆总管结石”就诊，5例患者明确表示曾生食淡水鱼虾;8例行腹腔镜胆总管探查术，术中发现虫体者4例，术后经T管引流胆汁中发现虫体4例(图1a)，切除的胆囊病理提示为可见肝吸虫虫体(图1b)或胆囊壁内较多嗜酸性粒细胞浸润(图1c);7例行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，术中发现虫体者4例，术后经鼻胆管引流胆汁中发现虫体3例。
15例患者中，13例出现腹痛，以右上腹为著，间断性发作;10例患者出现恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物;5例患者出现发热，其中，最高体温39℃，伴有寒颤，经抗炎治疗后好转;9例出现皮肤、巩膜*染，小便发*，无皮肤瘙痒。辅助检查
例患者肝脏超声检查提示肝内胆管节段性扩张，管壁增厚、回声增强、钙化(图2)，阳性率为53.33%;5例患者肝脏CT平扫提示肝内胆管呈囊状扩张(图3)，阳性率为13.33%;嗜酸性粒细胞绝对值(EO)、嗜酸性粒细胞百分比(EO%)、AST、ALT、GGT、TBil、DBil等指标阳性率较高(表1)。
图1肝吸虫成虫图示
a:肝吸虫成虫(箭头为T管引流袋中的肝吸虫成虫)
b:显微镜下的肝吸虫成虫(×4)
c:显微镜下肝吸虫合并胆囊炎(×4)
图2肝胆B超
箭头所示为肝脏超声检查提示肝内胆管节段性扩张，管壁增厚、回声增强、钙化
图3肝脏CT平扫
箭头所示提示肝内胆管呈囊状扩张
2.2出院后复查情况
出院2.5～3个月后，8例腹腔镜胆管总探查术术后患者回本院行胆道镜经T管窦道探查术，术中及术后引流液中均未发现虫体，血液学检查EO、EO%、AST、ALT、GGT、TBil、DBil等指标均转为正常，复查彩超、CT，均未发现特征性异常，遂拔除T管;6个月后，2例患者进一步行胃镜引导下十二指肠引流检查，结果均未发现虫体及虫卵。7例ERCP术后患者同样于2.5～3个月后复查，6例患者检查均未发现肝吸虫虫卵及虫体，其中1例行胃镜引导下十二指肠引流发现虫卵，追问病史，患者诉未规律服用抗寄生虫药物，进行规律用药宣教后，9个月后再次行胃镜引导下十二指肠引流及血液学检查，结果转为阴性。
3讨论
肝吸虫成虫寄生于人体肝内胆管，虫卵随粪便排出，被第一中间宿主淡水螺摄食，于其体内发育成为尾蚴，尾蚴逸出螺体，被第二中间宿主淡水鱼、虾摄食，于其体内发育成为囊蚴，当人食用被感染的淡水鱼、虾后，囊蚴于十二指肠发育成为幼虫，沿胆总管逆行到达肝内胆管寄生。成虫主要寄生于二级以上胆管内，病情严重者，可寄生于肝总管、胆总管、胆囊甚至胰管内，堵塞相应的管道。成虫靠其吸盘吸附于肝内胆管壁，摄取胆管内的蛋白质及碳水化合物，其代谢产物及分泌物可导致胆管内膜及胆管周围的炎性反应和超敏反应，成虫虫体还可造成胆管上皮细胞及血管损伤，导致局限性的胆管扩张及胆管上皮细胞增生，最终导致胆管壁反应性增厚，管腔狭窄，虫体排出胆道时易导致胆道堵塞，形成梗阻性*疸。有文献报道，死虫、虫卵等可作为胆结石的核心，加之胆汁淤积，形成胆结石，易引发胆道的细菌感染。胆道感染较重的儿童患者，可导致机体营养不良，进而影响其生长发育。因本病症状及病程变化差异较大，很容易误诊和漏诊。马瑞红等研究发现，肝吸虫感染的患者，胆囊结石类型以碳酸钙类结石为主。
对于肝胆外科医生来说，术中发现肝吸虫，如果没能准确诊断，或诊断后未及时治疗，极易导致术后结石复发，继发梗阻性*疸，导致急性胆管炎，甚至急性梗阻性化脓性胆管炎，危及生命。而长时间的胆管扩张及胆管上皮细胞增生还可导致胆管细胞癌变。
肝吸虫病常用的检查方法有
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(1)常规实验室检查，包括血常规、便常规、肝功能等。一般寄生虫感染的患者，EO及EO%会升高;便常规中可检测寄生虫虫卵，简单方便，但因粪渣影响，阳性率较低。本报道15例患者中，EO、EO%、AST、ALT、GGT、TBil、DBil等指标阳性率较高，尤其是反应寄生虫感染的特异性指标EO和EO%阳性率分别为80.00%和66.67%，既符合因寄生虫感染导致EO及EO%的变化趋势，又符合因胆道梗阻导致的肝功能酶学、胆红素指标变化趋势，因此具有一定的临床指导意义。笔者的经验是，如患者出现以上指标升高，而检查却未发现胆囊结石、胆管结石、胆道恶性肿瘤或胆道受压，应高度怀疑肝吸虫感染的可能，必要时应行其他相关检查。
(2)超声检查，表现为胆管扩张、胆囊增大、胆囊内有絮状物或结石，同时出现肝肿大、肝内光点增粗或纤维增多等。这些特征性声像图改变，对肝吸虫病有一定的诊断价值，可作为一种影像学筛查手段，具有较高的临床应用价值，也可作为肝吸虫病治疗效果随访观察的手段。本报道15例患者中，超声检查阳性率为53.33%。
(3)CT检查，表现为肝内胆管呈囊状、杵状扩张，其特征性CT表现为胆总管无扩张，其特异CT表现为扩张的胆管内可见点状虫体影及胆囊内片絮状或团状虫体影。CT多平面重建可更仔细的观察肝胆管扩张情况及胆管内虫体的显示。但因虫体于CT上呈絮状、团块状软组织密度，不易与周围组织区分，只能通过胆管扩张情况间接反映是否为肝吸虫，因此诊断价值可能不大。本报道15例患者中，CT检查阳性率仅为13.33%。
(4)胃镜引导下十二指肠引流法，胆汁引流后，沉淀后查虫体、虫卵。对于外科来讲，患者已行腹腔镜胆道探查术或ERCP，发现虫体可直接进行微生物学检查，可更直观的鉴别是否感染肝吸虫。胆道探查术后，患者规律服用抗寄生虫药物，此检查可作为患者随访的手段，但由于该方法复杂，费用高，尚不推荐作为随访的必要手段。
(5)ERCP，既可以行胆道造影，作为检查手段，又可行胆汁检查，甚至直视下获取虫体，作为诊断手段。但由于费用较高，患者接受力差。15例患者中，7例行ERCP，术中发现虫体者4例，术后经鼻胆管引流胆汁中发现虫体3例，ERCP可以发现隐形无症状的肝吸虫病。
(6)磁共振胰胆管造影，其图像能清晰显示肝内胆管扩张程度、管径和走行，肝包膜下末梢胆管小囊状扩张影，可作为特征性征象诊断。
(7)免疫学诊断方法，主要是皮内试验和ELISA，皮内试验可作为筛查工具，而ELISA由于缺乏敏感性，临床应用较少。
诊断肝吸虫病的方法虽然多，但都有其局限性，仅靠一种辅助检查确诊较为困难，临床上常结合病史、临床表现、实验室检查及外科影像学检查综合分析。对于经过外科手段处理的患者，如术中发现灰黑色或鲜红色瓜子样絮状物，应强烈怀疑肝吸虫，术中应行胆道探查，取出絮状物，立刻送快速病理，如病理提示为肝吸虫虫体或胆囊壁内较多嗜酸性粒细胞浸润，则强烈怀疑肝吸虫感染;如术中不能明确诊断，术后应密切监测T管、鼻胆管引流液，一旦于引流液中发现成虫，可通过病理学明确诊断;如术后引流液中未见明确的成虫，术后病理提示胆囊炎症较重，壁内较多嗜酸性粒细胞浸润，也应怀疑为肝吸虫感染，可将引流液离心后镜检虫卵，也可提高检出率。
目前，随着腹腔镜技术的发展，胆总管切开取石后，Ⅰ期缝合胆总管已成为常规手术，如术中怀疑或确诊为肝吸虫病，不建议行Ⅰ期缝合，因为肝吸虫的活动易导致胆管炎的发生，成虫尸体及虫卵还可作为结石的核心，导致结石复发。笔者的经验是，术中常规留置T管，应用驱虫药2.5～3个月后，行胆道镜经T管窦道探查术，如术中及术后引流液中均未发现虫体，复查血常规，EO%、AST、ALT、GGT、TBil、DBil等指标均转为正常，则可拔除T管。
肝吸虫病的治疗主要以药物治疗为主，积极控制传染源。首选药:吡喹酮，25mg/kg，3次/d，连用2d(总剂量mg/kg)为宜;阿苯达唑，mg/次，2次/d，连用7d，治愈率90%以上。预防以宣传教育为主，使广大群众，尤其是疫情高发区群众，充分了解本病的传播途径及危害性。由于本病多为生食染虫淡水鱼虾致病，所以摒弃这一不良饮食陋习，可有效预防本病。
近3年来，本院胆道手术患者中连续发现多例肝吸虫病，绝非偶然，应做好肝吸虫病的宣传教育工作，防范肝吸虫病的流行。临床上在接诊胆道结石、梗阻性*疸等患者时，要考虑到肝吸虫感染的可能，应详细询问有无疫区居住史及生食淡水鱼的习惯，必要时行相关检查，防止肝吸虫病的漏诊、误诊。
(文章来源：.11:32;11临床肝胆病杂志亓文磊等参考文献略)
