高鹏骥
日前，一位老人因小便黄来就诊。由于她有多年胆囊结石病史，医生起初怀疑她是因胆囊结石造成了胆道梗阻。等做完CT检查后，才确定是胆囊癌发生肝转移和淋巴结转移，从而导致黄疸，但到了这个阶段已经没有理想的治疗办法了。患者家属称，十多年前曾有医生建议患者进行手术切除胆囊，只是老人觉得没有症状，便作罢了。
生活中，很多人都有不同程度的胆囊问题，胆结石最为常见。那么，发现胆结石，该不该立即切除？不切除的话，它发展为癌症的可能性有多大？有哪些因素可能促进癌变？
胆囊结石从何而来
胆囊结石是胆汁过度浓缩后，胆汁中的胆固醇、胆色素等成分结晶析出形成的固形物。根据成分不同，通常将胆囊结石分为胆固醇性结石、胆色素结石以及混合性结石等类型，其中以胆固醇性结石最为常见。
从形成原因来看，胆囊收缩和排空功能不好是胆囊结石形成的主要因素，胆汁成分异常（如胆固醇或胆色素成分过多）也是一个重要因素。那么，胆囊功能不好和胆汁成分异常又与什么相关呢？临床上认为，这与年龄增长、肥胖、性别（女性多发）和妊娠等有密切关系。
除此之外，大家所熟悉的不良饮食习惯，如经常不吃早餐、节食、长期素食、长期高胆固醇饮食等；胆囊解剖结构异常，如胆囊分隔（指胆囊内的胆囊腔由于多种原因被分为了两个或多个部分），也容易诱发胆囊结石。
胆囊结石刚出现时，自身体积和所占空间比较小，对胆囊功能的影响也较小，只要结石不堵塞胆囊管和胆总管，就没有明显症状，医生称之为静止型结石。随着结石的增大、增多，有些患者会出现胆绞痛或急性胆囊炎，主要表现为进食后或半夜突发的胃部剧烈疼痛，医院解痉止疼才能缓解。少数小的结石可以随着胆汁进入胆总管，一旦堵塞胆总管，就可能引发急性胆管炎甚至胰腺炎等危急情况。
患者的病情发展个体化差异较大。总体来看，很多结石可能常年静止或缓慢增长，有些患者终生无症状，但有部分静止型结石患者会在多年后发展为胆囊癌。
不疼的结石不一定安全
很多胆囊结石患者认为不疼就没事，这显然是过于乐观了。事实上，静止型胆囊结石也有癌变的可能。
胆囊结石诱发胆囊癌是个慢性的、长期刺激的结果，并不一定会经历胆绞痛或急性胆囊炎的过程。结石存在于胆囊内，与胆囊黏膜长期接触，结石对黏膜机械性的损伤加上胆汁的化学性刺激，容易诱发慢性胆囊炎，最终导致癌变。
国家癌症中心发布的年来自全国个登记点的数据显示，胆囊癌的发病率为4.03/10万，在胆囊结石高发地区，胆囊癌的发病率更高。多年来，流行病学调查的结果已经证实，胆囊结石是胆囊癌最重要的致病原因，结石越大、病史越长者，发生胆囊癌的风险越高。
研究显示，胆囊结石患者罹患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍；单个胆囊结石直径大于3厘米的患者，胆囊癌的发病率是结石直径小于1厘米患者的10倍。
除了胆囊结石以外，还有很多可能诱发胆囊癌的高危因素。
1.胆囊息肉样病变。胆固醇性息肉较小且生长缓慢，一般不会癌变，需要警惕的是腺瘤性息肉。腺瘤性息肉生长相对较快，直径超过1厘米、基底部囊壁增厚、超声多普勒可探及血供者，多为腺瘤性息肉。
2.胆囊腺肌症尤其是节段型腺肌症患者易合并胆囊结石，癌变风险较高。
3.瓷化胆囊、胆囊壁间结石、萎缩胆囊等，都是胆囊癌的致病因素。
4.胆胰管汇合异常、先天性胆管囊肿、原发性硬化性胆管炎、炎症性肠病患者，易发生胆囊癌。
5.肥胖和糖尿病患者是胆囊癌的高危人群。
6.遗传因素参与了部分胆囊癌的发生。
“保胆取石”可不可行
胆囊作为辅助消化的器官，具有特定的生理功能，一个健康的胆囊对于消化系统乃至整个身体的健康都是具有积极作用的。因此，对于治疗胆囊疾病是否应该切除胆囊需要权衡利弊后决定，既不能盲目追求保胆，也不能随便实施手术。
出现胆囊结石，到底该不该切胆囊一直存在争议。目前，对于这一问题的意见主要有以下4种：绝大多数患者不想切除胆囊；中医建议吃药，不主张手术治疗；医院的外科医生开展保胆取石手术；医院的医生建议有指征时切除胆囊。
对于选择哪种方式，根据个体情况而定。我建议，对于没有症状且胆囊有功能的患者，可以定期复查，没必要手术治疗。在观察期，患者如果愿意服药调理，无论是中药还是西药，医院医师的指导下尝试，临床上确有少数患者通过服药使得结石溶解排出。但是，如果吃了一段时间药没有效果，就需要及时停药调整治疗方式，以免长期用药出现毒副反应。
至于很多人倾向的保胆取石，确实可能使一部分患者获益，但是由于胆囊结石形成的原因没有去除，绝大多数患者仍然会复发。这就是很多医生不建议保胆取石治疗的原因。
因此，对于达到手术指征的胆囊结石患者，还是建议尽早微创手术切除胆囊，预防癌变。比如，胆囊结石超过2厘米；结石患者胆囊壁厚度超过4毫米；结石充满胆囊；病史超过10年者。胆囊息肉直径超过1厘米；息肉基底部胆囊壁增厚；常规彩色多普勒超声观察到息肉存在明显血供。节段型胆囊腺肌症；弥漫型胆囊腺肌症；局灶型胆囊腺肌症增长迅速者。此外，胆囊萎缩、瓷化胆囊、胆囊壁间结石患者，也应尽早接受预防性胆囊切除治疗。
每年至少做一次肝胆B超
鉴于胆囊癌的病因较为明确，可以有针对性地对高危风险者加强筛查，对存在较高癌变风险者实施预防性胆囊切除。
普通人群发生胆囊癌的风险很低，平时正常体检即可；存在前述高危因素的患者需加强筛查，以便早发现、早治疗。高危人群建议每6个月检测1次血清CEA和CA，同时实施肝胆B超检查；一般人群建议每年检测一次血清CEA、CA，做一次肝胆B超。
个人预防建议从改善生活方式做起，肥胖患者可通过科学控制饮食，配合循序渐进的运动，逐步改变身体状态，从高危人群转为普通人群；糖尿病患者应注意控制饮食，配合积极运动，遵医嘱应用降糖药物或胰岛素，保持良好的身体状态；普通人群尽量做到生活规律，均衡膳食，多吃蔬菜水果，适当多摄入富含优质蛋白的蛋、奶和鱼肉，少吃加工肉类制品，同时积极进行体育运动。
延伸阅读
胆囊炎与胆囊结石有何关系
胆囊炎与胆囊结石关系密切，绝大多数胆囊炎都是在胆囊结石的基础上发生发展的，我们称之为结石性胆囊炎；极少数胆囊炎患者不合并结石，即非结石性胆囊炎。根据胆囊炎的发病原因、临床表现和治疗方法的不同，临床上又把胆囊炎分为急性胆囊炎和慢性胆囊炎。
急性胆囊炎大多是由于结石堵塞了胆囊管或结石嵌顿在胆囊颈或胆囊壶腹诱发的。其初期表现为以胆囊壁水肿为主的无菌性炎症，随着病程延长，细菌逐步入侵发展为化脓性炎症，如果感染不能及时得到控制，有可能导致胆囊壁坏疽甚至胆囊穿孔。发病时，患者会感到以右上腹为主的剧烈疼痛，伴有体温明显升高，化验显示白细胞升高，超声可看到肿大的胆囊伴胆囊壁水肿增厚。通过禁食、抗感染治疗，大多急性胆囊炎可以得到有效控制。在炎症初期，也可以通过手术切除胆囊彻底治愈。少数重症患者保守治疗无法控制时，可以实施超声引导性胆囊穿刺引流治疗，待炎症消退后6周左右再择期手术切除胆囊。
慢性胆囊炎大多无明显症状，少数有饭后饱胀、隐痛等非特异症状，超声可显示胆囊壁弥漫性均匀增厚和腔内结石。有前文所述指征的慢性胆囊炎患者，也建议手术治疗。
（作者：医院普外科医师）
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