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超声内镜（EUS）与磁共振胰胆管造影（MRCP）孰优孰劣？
EUS和MRCP都是安全的手段，对胆总管结石的诊断均具有良好的敏感性和特异性；然而，目前还没有随机试验对二者的诊断效能进行比较。
年2月Gut杂志上发表了一篇重量级研究，这项随机对照研究结果显示：EUS和MRCP在结石诊断（包括随访）方面具有相似的敏感性和特异性。医学界消化肝病频道特别邀请南方医科大学李跃教授对该研究结果所带来的临床意义与思考进行点评。
研究速递
▌研究设计：
对于符合欧洲内窥镜检查学会（ESGE）指南的中度怀疑胆总管结石的患者随机分成EUS组或MRCP组。具体的流程如下图1。被分配到EUS组的患者在清醒镇静下接受诊断性EUS由内科专家进行。MRCP组进行磁共振胰胆管成像。对于结石阳性病例或在随访期间临床怀疑持续存在的病例，行内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）检查。阴性者再进行6个月的临床随访。
图1流程图。EUS：超声内镜；LR+，阳性似然比；LR-，阴性似然比；MRCP，磁共振胰胆管成像；NPV，阴性预测值；PPV，阳性预测值。
随访措施：所有EUS或MRCP未发现胆总管结石的患者，在48小时内进行临床评估，若持续怀疑，行ERCP检查。其余患者前3个月每月随访一次，然后在6个月时随访。
研究人群：对于在年11月至年5月期间就诊于印度亚洲胃肠病研究所的患者中，根据ESGE风险分层，共筛选出名符合中度疑似胆总管结石的患者，排除42人，最终纳入名患者，随机分组为EUS组人，MRCP组人。
▌研究终点：
主要终点指标：比较EUS和MRCP检测符合ESGE指南的中度怀疑胆总管结石患者的敏感性，以ERCP为金标准。
次要终点指标：比较EUS和MRCP检测胆总管结石的特异性、不良事件和EUS检查期间发现其他病理改变的频率。
▌研究结果：
表1所有患者的基线特征
两组患者基线特征均衡良好，无统计学差异，具有可比性。
表2EUS与MRCP的诊断效能
EUS检出胆总管结石的敏感性为95.65%（95%CI为85.16%-99.47%），MRCP为92.31%（95%CI为82.95%-97.46%），EUS与MRCP检验的特异性分别为98.48%（95%CI91.84%-99.96%）和95.74%（95%CI85.46%-99.48%），但以上差异均无统计学意义。
▌研究结论：
对于胆总管结石的中危人群，EUS和MRCP检测胆总管结石的敏感度和特异度是相当的，检查方式的选择应该基于当地医疗机构的专业水平、资源的可用性和患者的选择。
胆总管结石发病率高，需及时处理
Q
医学界：请问我国胆总管结石患者的诊疗现状如何？
胆总管结石（CBDS）是临床常见胆道系统疾病，发病率逐年增高，胆总管结石具有发病率高、病情严重、进展迅速和反复发作等特点，患者多因剧烈疼痛、发热等急性症状出现后就诊，需及时处理。
对于疑似胆总管结石的患者应结合实验室检查和影像学检查来诊断。影像学检查首选经腹超声，其他检查包括MRCP和EUS，但是目前影像学检查经常会出现假阳性或者假阴性的问题。内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）是金标准，但考虑到ERCP存在术后胰腺炎的风险，目前多仅用于治疗性目的。
胆总管结石易引起胆道梗阻、胆道感染、急性胰腺炎,严重者导致急性化脓性梗阻性胆管炎及全身感染,危及生命。既往对CBDS患者多采取外科手术治疗，随着内镜技术的不断更新与发展，ERCP已成为临床上治疗CBDS的首选方法。
胆总管结石准确性提高，更加精准治疗
Q
医学界：能否请您介绍一下该研究的发现？
李跃教授：ERCP是治疗胰胆疾病的一种公认方法。但ERCP是侵入性手术，会出现ERCP术后胰腺炎和出血等不良事件。最新的年欧洲胃肠内窥镜学会（ESGE）指南建议，将胆总管结石分为高、中、低三层来降低患者接受诊断性ERCP的风险。
对于中度可疑的胆总管结石患者，应通过超声内镜（EUS）或磁共振胆胰管成像（MRCP）来诊断胆总管结石，那么究竟选择EUS还是MRCP呢？
这项研究给出了建议。
这是一项单中心、前瞻性、随机对照、开放的临床研究，对年11月至年5月期间就诊于印度亚洲胃肠病研究所的患者进行筛查，根据ESGE风险分层筛选出符合中度可疑胆总管结石的患者，登记的患者被随机分为EUS组或MRCP组。对结石阳性病例或在随访期间临床怀疑持续存在的病例进行ERCP检查。阴性者再进行6个月的临床随访。主要结果是两种检查诊断胆总管结石的准确性，选择ERCP作为金标准。
研究结果显示，入选患者的例患者，胆总管结石总患病率为49.6%，EUS检出胆总管结石的敏感性为95.65%，MRCP为92.31%，EUS与MRCP检验的特异性分别为98.48%和95.74%，EUS和MRCP的诊断敏感性和特异性相似，两组间是没有显著差异的。
Q
医学界：您认为该研究有哪些新颖之处和局限性？
李跃教授：本文的新颖之处在于这项研究根据胆总管结石管理的最新指南，针对中等风险胆总管结石患者，比较了EUS和MRCP的诊断效能，是这方面第一项样本量很大的随机对照试验（RCT）研究，对于中度可疑胆总管结石患者的诊断方式的选择具有指导意义。
局限性在于：
1.该研究是在高度专业化的胃肠病中心进行的单中心研究，缺乏外部的效度。
2.该研究未使用美国胃肠内镜协会（ASGE）风险分层标准。不过作者表示他们以前的研究显示，欧洲胃肠内镜协会（ESGE）风险分层标准比ASGE标准更具体，所以在本研究中使用了ESGE风险分层标准。
3.没有进行成本效益分析。
EUS联合ERCP，可使患者受益
Q
医学界：请问该研究对我国胆总管结石患者的诊疗有怎样的指导意义？
李跃教授：在胆总管结石患者的诊断中，如果患者的超声提示胆总管扩张和/或肝功能检查改变，根据ESGE指南这类患者评为胆总管结石中度可疑患者，为了进一步明确诊断，选择EUS还是MRCP的准确性相当，两种方式都可以，具体应当根据医疗机构的专业水平以及患者的具体情况进行选择。
如果当地医疗机构不具备EUS检查能力或者患者无法耐受内镜下侵入性操作，可以选择MRCP，MRCP是一种非侵入性替代选择，可以显示整个胆管系统。不过，当患者存在MRCP禁忌症，如幽闭恐惧症、严重肥胖、心脏起搏器、金属假体时不能行MRCP。
另外，值得注意的是EUS不仅可以诊断胆总管结石，还可以诊断其他病变。该研究发现4.46%（5/）的患者有壶腹周围憩室、十二指肠溃疡、十二指肠神经内分泌肿瘤等其他疾病。对于高度怀疑胆管结石，很可能需要ERCP治疗的患者可以考虑同期麻醉下开展EUS联合ERCP的操作，对于患者可以明显获益。
专家简介
李跃教授
医院消化内科副主任医师、硕士生导师
美国约翰霍普金斯大学医学院博士后
第六届“羊城青年好医生”、第七届“羊城好医生”
主要研究领域：
1.消化道肿瘤及消化道粘膜下肿瘤的内镜诊治；2.超声内镜相关胆胰疾病的临床诊治；3.内镜减肥术治疗肥胖及脂肪肝的基础研究与临床转化。
已独立开展内镜下3E手术（EUS+ESD+ERCP）余例。
以第一作者或通讯作者已发表SCI论文16篇，其中I区1篇，II区8篇，主持国家自然科学基金、广东省自然基金等项目5项，获得年广东省科技进步一等奖1项。
学术任职：
1.中华医学会消化内镜分会超声内镜学组委员
2.中国医师协会内镜分会内镜健康管理委员会副秘书长
3.中国抗癌协会肿瘤内镜分会大肠学组委员
4.中国抗癌协会肿瘤内镜分会超声内镜学组委员
5.广东省肝脏病学会超声内镜专委会主任委员
参考文献：
[1]JagtapN,KumarJK,ChavanR,etal.EUSversusMRCPtoperformERCPinpatientswithintermediatelikelihoodofcholedocholithiasis:arandomisedcontrolledtrial[publishedonlineaheadofprint,Feb10.Gut.;gutjnl--.doi:10./gutjnl--
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：李跃、玖陆
本文审核：李跃教授
责任编辑：XU
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