白癜风中医治疗 https://m-mip.39.net/news/mipso_5730287.html工作中，我们时常会遇到胆道梗阻的患者，此时观察①肝内胆管增宽的情况以及②肝内胆管腔内有无异常回声（占位）尤为重要。
然而，我们之前在学习肝脏解剖时已经了解到：胆管在肝内走行时，是与门静脉（及分支）相伴行的。
图1：肝内血管与胆管的空间关系示意图。
正常情况下，肝内胆管未增宽时，两者内径差别很大，门静脉远宽于同一位置的肝内胆管；而胆道梗阻时，后者可以与前者一般宽，甚至宽于前者，我们常称之为“双枪征”，见下图。
图2：增宽的肝左胆管与伴行的门静脉分支组成“双枪征”。
此时，管径相当，且均为无回声的肝内胆管与门静脉，究竟谁是谁，时常成为困扰我们的存在。
图3：雄兔脚扑朔，雌兔眼迷离；双兔傍地走，安能辨雄雌？
究竟该如何区分增宽的肝内胆管和门静脉呢？
之前，小于大夫在《揭秘：肝左胆管，你在哪里？》一文中，曾经介绍过手法识记肝左胆管，不知大家是否还记得？
今天，小于大夫想试着从声像图的角度找寻两者的区别。让我们先回到图2，下图为局部放大图，仔细观察会发现靠上的管腔回声要比靠下的管腔回声高一些。（注：此处指的是图像中的上下关系，非解剖位置关系，具体原因可参见《揭秘：肝左胆管，你在哪里？》一文。）
图4：局部放大的图2，显示并行的肝左胆管及门静脉分支，图像中靠上的管腔回声要比靠下的管腔回声高一些。
如果感觉区别不算明显，再让我们一起看看同一患者的第一肝门处的门静脉主干和胆总管上段，如下。（注：该患者胆囊切除术后多年。）
图5：门静脉主干内的回声表现，似乎有着“非常淡”的回声。
图6：胆总管上段内的回声表现，“纯正”的无回声。
可见胆总管上段内的回声比门静脉主干内的回声稍低，换句话说，门静脉内似乎总有“淡淡”的回声存在，并非完完全全的“没有”回声。
这究竟是为什么呢？我们可以尝试从血液和胆汁的成分上分析去寻找答案。
信息1：血液中约45%为红细胞，胆汁中50-70%为胆汁酸，其余均主要为水。
信息2：人类的①红细胞体积约86-fL（飞升），即0.86-1.00x10-13L；而②胆汁酸分子的摩尔体积为.8ml/mol，换算成单个体积则约为5.73x10-25L，。
信息3：常用的腹部探头频率为3Mhz，其波长约为0.51mm，与之相当的③球体体积约为0.54x10-6L。
可见三者的关系是③①②（：远大于）。
信息4：声波传播时遇到线度（简单理解：最大径）小于波长的微粒，微粒吸收声波能量后会产生振动向周围辐射声波，这种现象称为散射。而散射波中，与声波前进方向相反的声波称为背向散射波，即可返回探头的部分。背向散射强度和微粒的散射截面相关。
在这一点上，体积更大的红细胞占优，可产生更强的背向散射（虽然依旧很弱），以至于血管腔比起胆管腔多了些“淡淡”的回声，而这“淡淡”的回声，可以帮助我们鉴别两者。
更不用说血流速度低时，红细胞会发生聚集和叠连，此时体积更大，散射截面也更大，回声也就更明显，即常说的“自发显影”。这个过程一般是生理性的、可逆的，血流速度加快后可消失。
但需要注意的是，当“自发显影”出现，特别是在一些不常出现的位置时，应提示临床进行凝血功能等相关检查，及时发现并遏制可能导致血栓形成的因素。
好，回到我们的主题：从声像图的角度找寻肝内胆管和门静脉分支的区别。
此刻我们已经能把它们区别开来，有着“淡淡”回声的管腔，一般为门静脉；而那“纯正”的无回声则是肝内胆管。
一起看看下面这一例由于肝脏巨大肿瘤压迫所致的肝内胆管增宽病例，加深印象。
图7：肝左叶矢状部增宽的肝内胆管，“纯正”的无回声。
图8：肝左叶矢状部的门静脉分支，腔内有着“淡淡”的回声。
现在大家可以区分[增宽的肝内胆管]和与之伴行的[门静脉分支]了吗？
一起试试吧！
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小于大夫的超声角
