北京治疗白癜风费用要多少 http://m.39.net/pf/bdfyy/年12月19日，陆*医院作为轮值主持，联合清华大学医院在内的11家医疗团队开展eMDT病例讨论会。会上讨论6例疑难病例，包括胆管占位性病变、肝门部胆管癌、肝泡型包虫病合并肺脑包虫病、肝移植术后门静脉栓塞胆管狭窄、肝右叶肝癌伴门静脉右支癌栓形成、肝占位合并淋巴结肿大。阿肯医视云网络信息（北京）有限公司为此次eMDT医疗培训平台提供技术支持。
eMDT病例讨论会部分现场
典型病例：患者女，60岁，因“腹上区胀痛2个月余”就诊，腹部超声检查结果异常而入院。患者于年因胆囊和胆管结石接受胆囊切除术和胆道取石术，自诉手术时间12h和术中需输血。该次入院体格检查无异常。实验室检查：丙氨酸氨基转移酶74IU/L、天冬氨酸氨基转移酶51IU/L、r-谷氨酰转移酶IU/L、碱性磷酸酶IU/L，总胆红素、直接胆红素和白蛋白正常；血常规、凝血功能、电解质、病*性肝炎指标和IgG4未见异常；肿瘤标志物：甲胎蛋白正常，CA19-U/L。腹部彩色多普勒超声检查:肝门部异常回声（大小为1.5cm*2.5cm）；胆囊部位异常无回声（考虑残端或局限性积液可能）。腹部增强CT检查（图1）：胆囊窝区不规则形低密度影伴积气、与胆总管相连；部分肝内胆管稍扩张、积气，肝门区门静脉前方稍低密度影，有轻微强化，不排除肿瘤性病变，建议行MRI检查。腹部MR平扫及增强+MRCP检查（图2和图3）：左肝胆管壁在动脉期强化明显；肝门区门静脉前方结节灶，考虑为肿瘤性病变，来源于胆管恶性变可能，伴部分肝内胆管及胆总管下段稍扩张；肝左、右动脉周围见软组织影，考虑为肝门周围的淋巴结;胆囊未见显示。科室讨论初步考虑肝门部胆管癌伴肝门淋巴结转移可能，肝右动脉受侵；需进一步明确：（1）病变胆管部位。MRI检查结果显示左肝管近肝内二级分支胆管周围明显强化，初步考虑为病变部位。（2）病变性质是良性还是恶性？患者20年前有胆道手术史，是否曾行胆管空肠侧侧吻合？CT及MRI检查均可见肝外胆管延续性完好，但可见一可疑胆肠吻合口。科室讨论后，实施ERCP及Spyglass(经口胆胰子镜直视系统)检查：Spyglass沿导丝经十二指肠进入胆总管，见胆肠吻合口通畅，于胆肠吻合口处取组织送病检，肝外胆管及右肝管壁黏膜黏膜正常，左肝管扩张，左肝管二级分支处狭窄，胆管黏膜黏膜粗糙，不规则隆起样改变（图4），接触易岀血，于狭窄处取组织送病理学检查。病理学检查结果（图5）：（1）送检“胆肠吻合口黏膜”符合黏膜炎症反应表现。（2）送检“左肝管狭窄处黏膜”的纤维组织中见异型腺体，免疫组织化学染色检查结果：细胞角蛋白19（CK19）为阳性，细胞角蛋白7（CK7）为阳性，肝细胞免疫组织化学(Hepatocyte)检查为阴性，绒毛蛋白（villin）为阴性，增殖细胞核抗原（Ki-67）约10%，考虑为胆管细胞癌可能性大。图1患者腹部增强CT检查影像图2患者腹部增强MRI检查影像
图3患者MRCP检查影像
图4患者左肝管Spyglass检查影像
图5免疫组织化学染色结果5A：胆肠吻合口黏膜（HE染色，中倍放大）；5B：左肝管狭窄处黏膜（HE染色，中倍放大）讨论目的：（1）明确诊断。（2）是否具备一期手术可能。（3）是否具备综合治疗降期二期手术可能。（4）如无法手术，明确下一步治疗方案。医院龚昭教授团队肝胆外科专家（病例提供者）：科室考虑为胆管源性肿瘤，起源于肝内二级胆管，肝门部淋巴结可能伴有转移，肝门部转移淋巴结可能包裹了肝右动脉以及肝固有动脉的起始部，初步考虑不具备手术条件。考虑下一步能否用持续的肝动脉灌注化疗对患者进行降期，再评估有无二期手术机会。陆*医院张雷达教授团队放射科专家：综合患者病情、肿瘤标志物、增强CT、MRI和Spyglass检查等结果，患者胆管癌诊断明确。肝固有动脉、肝左动脉、肝右动脉尚光滑，门静脉及左右分支也很清楚。门静脉前胆管周围病变的强化的程度如何？如果是持续强化，有可能是与胆管相关的病变，包括转移或者淋巴结，可以从磁共振，尤其是DWI序列、T1加权像和T2加权像判断病变性质。清华大学医院董家鸿教授团队肝胆外科专家：医院病例资料准备充分，为明确诊断提供了坚实的依据，从诊断上同意大家的意见，考虑是起源于左肝内的胆管细胞癌，合并肝门淋巴结转移，侵犯部分肝右动脉，肝门淋巴结为区域性的，主要在肝十二指肠韧带。如无其他淋巴结转移和远处转移，建议和患者家属沟通，尽可能实施一期手术。最大的问题是肝右动脉如何处理？是否可以游离肝左动脉，与肝右动脉进行架桥，将肝右动脉中间部分和肿瘤一起切除。如果有其他转移或者患者患者家属难以接受手术的风险，建议化疗联合放疗进行降期治疗。医院尹震宇教授团队肝胆外科专家：很高兴看到一个非常好的病例。肝胆管癌的化疗效果欠佳，如果能手术就应积极争取手术。患者肝右动脉影像学表现异常，需慎重看待处置肝右动脉的相关手术风险。若肝右动脉无法保留而架桥效果又不好，剩余肝脏并发症会比较多，需评估患者是否能耐受和理解手术相关风险。胆管细胞癌转化治疗方面成功的案例较少陆*医院张雷达教授团队肝胆外科专家：非常好的一个病例，特别是Spyglass检查在临床应用给诊断与治疗疗提供了非常重要的信息。诊断方面，直观看符合肿瘤的临床表征，明显粗大的血管，不仅有肿块，还有腔内生长的肿物，不需要活组织检查的情况下诊断的成功率、特异性和敏感性都90%。而该患者又取了活组织检查，明确了诊断。Spyglass检查还有一个非常重要的作用是可观察肿瘤的波及范围，该患者的肝门部胆管、汇合处胆管、右肝管和肝外胆管均良好，肿物只局限于左肝管处，故Spyglass检查对病变的定性和定位有非常重要的价值。另外，需要明确肝外的肿物到底是什么？Spyglass和影像学检查结果显示，不太像肿瘤的直接浸润，也不太像淋巴结，是不是炎症性病变或者原来做手术的遗漏的一些问题？是不是肝门部的转移或淋巴结的转移？虽然胆管癌有跳跃性的转移，但从胆管内跳到胆管外远处进行跳跃性转移还是少，跳跃性的转移多局限于某一区域的胆管。非常同意清华大学医院的意见，应该还是要做一期手术。即使肝右动脉有侵犯，可用肝左动脉或者其他动脉与其相接，因肝右动脉比较粗，而患者的肝右动脉在入肝前一段完好，在肿物中间穿行这一段能否剥离？如果肿物是炎症病灶，则没问题；如果是肿瘤，血管剥离会比较困难，可以切一段。总之，对该患者实施一期手术的可能性相当大。至于降期后手术，现在胆管癌的降期治疗仍没有明确的方案，成功率也比较低，故尽量争取实施一期手术。医疗的发展促进了对技术迭代更新的需求，技术的进步又可以提高医学诊断与治疗水平。ERCP在临床的投入使用，使胆总管结石、胆道良恶性梗阻、胰腺占位性病变等诊断更为准确。而MRCP因其无创、无X线照射、无需造影剂等优点已逐步取代诊断性ERCP。但目前仍有一部分胆胰管系统的疾病是ERCP和MRCP无法诊断的，对于复杂胆道疾病，仍然具有局限性。随着超声内镜以及Spyglass技术的进一步发展，使临床医师能够对胆胰管疾病进行更精准的诊断和治疗。临床医师在此次讨论的病例中，借助十二指肠镜运用Spyglass进入胆管内，清晰地观察胆管区域，消除以往的胆胰管盲区，对病灶的检查达到直视化和精准化，即直视下观察鉴别胆道良恶性病变，在明确的病变部位取活组织行病理学检查，从而大幅提升胆管病变的诊断准确程度。对病灶的检查达到直视化和精准化，也使患者直接受益，同时也丰富了本次eMDT病例讨论内容并显著提高了讨论深度，使参加eMDT讨论医师和科室团队的诊断与治疗水平得到进一步提高。
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