转移性结肠癌病例分享 [复制链接]

胡建新

医院，肿瘤内二区，肿瘤放射治疗，主任医师

广东省医教会肿瘤分会委员

佛山市结直肠MDT分会委员

佛山南海肿瘤分会委员

擅长领域：致力于鼻咽癌、肺癌、乳腺癌等肿瘤放射治疗

病例概述：

患者，男、55岁，确诊结肠癌2年10个月，肝区疼痛1天于年6月12日就诊我科。

现病史：

患者于.9确诊乙状结肠癌肝转移，无手术指征，于.9.1予XELOX方案化疗一程，.9.23-.1.17予贝伐珠单抗+XELOX方案化疗6程，.2.20复查疗效评价：稳定，.2.24行腹腔镜左半结肠癌根治术。术后于.4.8，4.29入院按原方案化疗2程，.5.31复查疗效评价：稳定。.5.31-.4.18予口服希罗达1.5bid*14天+贝伐珠单抗mg维持化疗16程。.5.3复查肝转移灶增多，病情进展，于.5.11予FOLFIRI方案化疗1程，.6.25-10.18予西妥昔+FOLFIRI方案化疗6程；复查疗效评价稳定，其后予西妥昔单抗维持；.2复查腹部磁共振，结果提示病情进展，予瑞戈菲尼靶向治疗2程，.4复查磁共振，疗效评价：进展，予阿帕替尼并放腹水等治疗，腹胀缓解出院。1天前出现肝区疼痛，为进一步检查治疗入院。

个人史及家族史：发现乙肝小三阳10余年。否认家族性遗传病史、肿瘤史。

查体

KPS评分：90分；疼痛评分2分。浅表淋巴结未触及肿大，腹部见陈旧性手术疤痕，愈合好。全腹无压痛、反跳痛；未触及包块、肿块，肝脾肋下未触及；腹水征（-）。直肠指检：肠管光滑、柔软，未触及肿物。

辅助检查

年9月5日广州金域医学检验中心分子病理检测报告：KRAS（-）

（.3.3?我院术后病理：（乙状结肠癌根治术标本）中分化腺癌，免疫组化结果：MLH1（+）PMS2（+）MSH2（+）MSH6（+）（未查见DNA错配修复蛋白缺失）。

生化：AST76.0U/L,ALT91U/L。肾功能、心功能，甲状腺功能正常。

.6.12我院CT：1.两肺叶多发转移瘤，对比前片，较前增多、部分稍增大。2.考虑右肺上叶前段、中叶、左肺上叶舌段及双肺下叶散在感染伴支气管扩张，请结合临床。3.两上肺见多发肺大泡。4.结肠癌术后改变，术区未见明显复发征象。5.肝脏多发转移，病灶数目及范围大致同前（-4-24MRI）6.肝内胆管轻度扩张。胆囊炎。7.腹部多发大动脉硬化。8.左肾小囊肿。9.前列腺增大、钙化。

临床诊断：

1.乙状结肠中分化腺癌肺、肝转移（T2N1M1IV期）；

2.慢性乙型病*性肝炎；

3.肝炎后肝硬化；

既往治疗过程

下一步治疗方案

该患者目前4线治疗后，疾病进展，如何选择下一步治疗方案？

结肠癌三线治疗后，目前已无标准方案。近年来免疫治疗在抗肿瘤治疗中地位逐渐提高，鉴于目前阿帕替尼(艾坦）联合卡瑞利珠单抗（艾瑞卡）在肝癌Ⅱ期临床试验取得了较好的临床数据，多中心Ⅲ期临床研究目前正在开展中，建议患者艾坦联合艾瑞卡进一步治疗。

.6复查磁共振，疗效评价：进展，开始予艾坦联合艾瑞卡治疗。.11.29因腹胀入院，复查CT病情进展，于.12.4，12.28予XELOX方案化疗2程，12.9予肝转移灶姑息性放疗，GTV40Gy/20F。.2.11予XELOX方案化疗1程，.6-.4规律予卡瑞利珠单抗mg,d1,Q14d免疫治疗。

截止.4.6，患者情况良好，精神进食良好，PS1分，生活质量尚可，未出现明显不良反应。

本例患者中年男性，诊断为乙状结肠癌肝肺转移，该患者经历4线治疗后仍进展，目前无标准治疗，可供选择药物不多，而近年来多项临床研究提示，免疫检查点抑制剂在晚期转移性结肠癌(MSI-H)二线治疗中具有令人鼓舞的疗效，且在肺癌患者无论PD-L1表达已否，免疫检测点抑制剂联合化疗患者均可获益，艾坦联合艾瑞卡得到版《原发性肝癌诊疗规范》推荐，遂此例患者应用了艾瑞卡联合艾坦治疗，治疗3个月卡瑞利珠单抗联合艾坦后评价为MR，患者后续卡瑞利珠单抗联合艾坦继续治疗3月后出现肝脏病灶进展为主，改用卡瑞利珠单抗联合xelox方案治疗，肺部病灶仍控制良好，肝脏病灶继续进展，无不良反应，精神、营养进食情况基本良好，无疼痛。

对于下一步治疗方案，继续免疫单药维持治疗，换用其他方案，化疗、局部放疗，免疫治疗用于维持的时长如何确定仍有待更多的证据。

此外，明确与免疫治疗疗效相关的临床及生物标志物，MSI-H、PD-L1、TMB等，有助于临床优选可从免疫治疗中获益更大的优势患者人群，当前免疫治疗在结肠癌、肝癌、食管癌、头颈部肿瘤等肿瘤多线治疗中应用的相关探索正在如火如荼地开展，包括了一线、新辅助治疗等，期待未来更多的证据为临床带来更多的指导。