结直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，其中乙状结肠癌由于位置特殊，常出现术后复发。最常见症状二便异常。根据CSCO结直肠癌诊疗指南推荐，术后复发转移性结肠癌按照初治可切除/不可切除患者的治疗原则。最终治疗原则为提高患者生存周期以及生活质量。为此，医院MDT团队为您带来CRC术后复发贝伐珠单抗方案治疗临床实践分享。
病例详情
基本情况
患者男，66岁，因“结肠癌术后3年余，便秘4月余”于00-08-5入院。
既往史：行全麻下乙状结肠癌根治术，术后病检提示为结肠粘液性癌侵犯管壁全层伴系膜淋巴结转移（具体不详）。
个人史：无特殊。
家族史：无肿瘤家族史。
初步检查
体格检查：ECOG评分1分，浅表淋巴结未触及肿大，肛诊：未触及肿块，退指无染血。
辅助检查：00-08-0外院肠镜活检示：（直肠）符合腺癌。
00-08-5CT：“乙状结肠Ca术后”，吻合口周围肠壁增厚，考虑复发。
00-08-5CT检查
00-08-5癌胚抗原:6.5ng/ml，AFP:1.3ng/ml，CA19-9:19.8U/ml，CA74:.3IU/ml
颅脑平扫增强MR检查：腔隙性脑梗死，轻度脑萎缩。
肝胆脾胰增强CT检查：肝左叶部分肝内胆管扩张，建议结合MRCP检查。
胰胆管水成像MR检查：肝左叶部分肝内胆管扩张。
ECT检查：全身骨显像未见肿瘤骨转移典型征象。
00-08-5腹部CT
00-08-5CT：肝左叶部分肝内胆管扩张，建议结合MRCP检查。肝右后叶下段动脉期明显强化结节，考虑血管瘤。
临床诊断
1、乙状结肠恶性肿瘤（pT3N1M0IIIB期）吻合口复发
、左肝胆管扩张
诊疗过程
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MDT治疗策略讨论
肿瘤科：此患者是结肠癌术后吻合口复发，治疗相对较复杂，MDT讨论是非常必要的，需要多学科来制定一个综合的治疗方案。在治疗前，我们需排除远处转移可能,明确再次手术是否能够完整切除，因此全面检查是非常必要的，若患者条件许可，建议患者行PET-CT检查。对暂时手术有困难或患者不愿意手术，可先行化疗，并结合基因检测结果，联合贝伐珠单抗或西妥昔单抗治疗，对患者再次评价后，再考虑是否手术治疗。若能手术，在充分切除肿瘤后，可行化疗及靶向药物肿瘤，对不能手术或患者拒绝手术的，若化疗有效，可在靶向联合化疗后，进行小剂量化疗与靶向维持治疗。今年ESMO会议上，仑伐替尼、PD-1抑制剂、EGFR及多靶点酪氨酸激酶抑制剂等也显示了一定效果，但需要临床进一步观察。
胃肠外科：结肠癌是临床上常见的消化道恶性肿瘤之一，根治性手术是治愈结肠癌的最有效手段，但术后局部复发转移率高达39%～75%，是导致结肠癌患者死亡的主要原因。其中吻合口复发在结肠癌中较为常见，其原因与肿瘤分化程度、分期、手术的无瘤操作及切除范围是否彻底、术后规范化治疗等有关。该患者从影像学判断，考虑吻合口复发，未见远处转移，可考虑再次手术治疗，手术后再行内科化疗+靶向药物治疗。但该患者因开始拒绝手术，在经内科化疗后，患者症状明显好转，要和患者加强沟通，建议手术治疗，以免失去手术治疗最佳时期，但也要注意术后并发症。
影像科：结肠癌术后吻合口复发可采用彩色多普勒超声、CT、MR、PET-CT等结肠，彩超及CT主要表现为手术后吻合口区结肠壁不规则增厚，形成软组织肿块,肠腔狭窄变形，MR可表现为T信号改变，如果肿瘤浸润周围组织时，可表现为纤维条索状影，但要注意复发与肠壁肥厚的鉴别，吻合口肥厚可在3个月左右基本消失。为尽早发现结肠癌术后复发的病灶，需结合临床表现特点及其他辅助检查等综合分析，才能提高诊断的准确率。PET-CT检查对结肠癌术后复发的探测价值优于常规影像学方法，但要注意结肠癌术后吻合口部位因吻合口炎而出现FDG聚集的假阳性。
经MDT讨论，根据CSCO指南推荐，制订治疗策略。
外科建议患者行手术治疗或放化疗+手术治疗，患者拒绝手术治疗，转行化疗。
于00-08-30行“XELOX”方案化疗1程，患者抽血基因检测提示KRAS基因突变。
于00-09-1、10-15行XELOX方案化疗+贝伐珠单抗mg靶向治疗程。治疗后大便困难明显缓解。
00-10-15直肠MR
00-10-15直肠MR检查：直肠壁偏心性增厚，吻合口周围肠壁增厚，累及精囊腺，膀胱侵犯可疑。
00-08-5（上）和00-10-15（下）直肠MR对比
病程回顾
病例小结
1.患者乙状结肠恶性肿瘤术后（pT3N1M0IIIB期）吻合口复发，可行手术+化疗或化疗+手术。因复发后局部分期较晚，根治性手术创伤大，永久造口可能，患者拒绝直接手术。
.MDT讨论后采取先行XELOX方案化疗+贝伐珠单抗治疗了3程治疗后大便困难明显缓解。
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