▌文章导读
男69岁，因为“反复咳嗽10年，气促6年，伴右趾淤黑7天”入院。看不同级别医生如何对该病进行诊断治疗：
▌病例参考
患者男性，69岁，广东中山人，农民，因为“反复咳嗽10年，气促6年，伴右趾淤黑7天”于年12月24日入院。
现病史：患者于10年前始反复出现咳嗽、咳痰，症状多于冬春季及天气变化时出现，每年发作累计时间超过3个月；近6年来逐渐出现气促，以活动后明显，生活能力逐渐下降。曾因此多次在我院住院治疗，多次行肺功能检查结果为“极重度阻塞性通气功能障碍”，诊断为“慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病”，予抗感染、祛痰、解痉平喘等治疗后症状可好转（具体不详），但上述症状仍反复发作；近2年长期给予吸入“舒利迭（沙美特罗替卡松粉吸入剂）、可必特（复方异丙托溴铵气雾剂）”及间断吸氧等治疗。7天前受凉后再次出现咳嗽、咳少量白色黏痰，伴气促明显，无畏寒、发热，无头晕、头痛，无鼻塞、咽痛，无咯血、胸痛、心悸，无恶心、呕吐，无潮热、盗汗。本次起病以来，患者双下肢脚趾肿痛，以右下肢明显；睡眠、精神差，食欲减退，夜尿增多，排尿不畅，无尿痛，大便正常，近期体重无明显变化。
既往史等：有“高血压3级、前列腺增生症、胆囊及胆总管下段结石”病史多年，长期服“硝苯地平、哈乐（盐酸坦索罗辛缓释胶囊）、保列治（非那雄胺片）”等治疗，血压波动在～／80～mmHg；半年前因“右侧肢体乏力”在我院住院诊断为“左侧颞顶叶脑梗死”，经治疗后好转，但遗留右手指做精细动作欠灵活及说话欠清晰。否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史。30多年前曾因“胃溃疡并出血”行“胃大切术”。既往嗜烟40余年，约2包／日，已戒烟6年余；无嗜酒等其他不良嗜好。否认有进食鱼生史。家族史无特殊。
入院查体：体温36.9℃，脉搏次／分，呼吸24次／分，血压／84mmHg。神志清，消瘦，言语欠清晰，对答切题，可平卧。浅表淋巴结无肿大。皮肤、巩膜无*染。球结膜轻度水肿，口唇发绀，伸舌居中。颈无抵抗，颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。桶状胸，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，呼气相延长，可闻及散在的干啰音，未闻及湿啰音。心界无明显扩大，心率次／分，律齐，P2＞A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部可见一陈旧性手术瘢痕，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝颈静脉回流征阴性，肝、肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿，无静脉曲张，无杵状指；右足趾呈淤黑色，压之不褪色，压痛明显，双下肢其余脚趾呈暗红色，压之可褪色，轻压痛，双侧足背动脉搏动明显减弱，肢端皮肤冰冷。右上肢近端肌力Ⅴ级，远端肌力Ⅳ级，左上肢及双下肢肌力Ⅴ级，四肢肌张力正常，病理反射未引出。
▌辅助检查
血常规示：WBC8﹒9×／L，GR%71﹒5%，Hbg／L，PLT69×／L。生化：K＋3﹒0mmol／L，Na＋、Cl－、Ca2＋正常；GLU5﹒3mmol／L；BUN、CR正常。
血气分析（吸氧后）示：pH7﹒，PaCO﹒1mmHg，PaO﹒1mmHg，BE7﹒8mmol／L，SaO﹒4%，HCO3－33﹒8mmol／L，stHCO3－（标准碳酸氢根）30.2mmol／L，TCO﹒4mmol／L。D‐二聚体μg／L。
血脂示：CH、TG正常，LDL‐C3﹒4mmol／L。
蛋白示：血清白蛋白34.0g／L。
痰涂片示：涂片见革兰阳性球菌和阴性杆菌；痰培养示：咽部正常菌群生长（α溶血链球菌／微球菌属）。
大小便常规、肝功、血尿酸等未见异常。
胸片示：①慢性支气管炎、肺气肿；②主动脉硬化。
腹部B超示：①肝内胆管壁回声增强毛糙，建议排除肝吸虫感染；②胆囊结石，胆囊壁毛糙；③左肾囊肿；④胰腺、脾脏、右肾、膀胱未见明显异常；⑤双侧输尿管未见扩张。
双下肢动静脉彩超示：①双侧下肢动脉主干动脉硬化闭塞症，内血流速度缓慢；②双侧下肢深静脉主干内血流通畅。
心电图示：①窦性心律；②不完全性右束支传导阻滞；③非特异性ST‐T异常。因腹部B超示“肝内胆管壁回声增强毛糙，建议排除肝吸虫感染”，故完善大便找寄生虫卵检查，但3次结果均为阴性。
▌病例讨论记录
骆嘉华住院医师：汇报病史（略）。
伍斯贤实习医师：患者双下肢脚趾颜色暗红，压痛明显，右足趾呈黑紫色，血运差，足背动脉搏动明显减弱，结合双下肢动静脉彩超结果，目前诊断为闭塞性周围动脉硬化症可能性大，建议复查双下肢血管彩超等相关检查以明确诊断。患者无糖尿病史，慢性阻塞性肺疾病与闭塞性周围动脉硬化症有关吗？
李彦德住院医师：本病例主要有如下特点：①老年男性，慢性病程，急性发作。②主要表现为慢性咳嗽、咳痰，并逐渐出现气促，病情呈进行性加重；本次入院，伴有双下肢脚趾肿痛，以右下肢明显。③既往有“高血压3级”等病史多年；有长期嗜烟史。④入院查体：血压／84mmHg；球结膜轻度水肿，口唇发绀；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，呼气相延长，可闻及散在的干啰音；P2＞A2；双下肢轻度凹陷性水肿；右足趾呈淤黑色，压之不褪色，压痛明显，双下肢其余脚趾呈暗红色，压之可褪色，轻压痛，双侧足背动脉搏动明显减弱，肢端皮肤冰冷。⑤辅助检查：既往多次在我院行肺功能检查示“极重度阻塞性通气功能障碍”。本次入院后查血气分析提示二氧化碳潴留；D‐二聚体明显升高；血脂示LDL‐C偏高；胸片示“慢性支气管炎、肺气肿”。腹部B超示“①肝内胆管壁回声增强毛糙，建议排除肝吸虫感染；②胆囊结石，胆囊壁毛糙；③左肾囊肿”。双下肢动静脉彩超示“双侧下肢动脉主干动脉硬化闭塞症，内血流速度缓慢”。因腹部B超示“肝内胆管壁回声增强毛糙，建议排除肝吸虫感染”，故完善大便找寄生虫卵检查，但3次结果均为阴性，应可排除肝吸虫感染的可能。根据以上特点，目前诊断考虑为：①慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）；②慢性肺源性心脏病（失代偿期）；③高血压3级；④闭塞性周围动脉硬化症：右下肢趾坏死？⑤胆囊结石；⑥左肾囊肿。请教一下各位老师：该患者下一步的诊治方案是什么？其右足趾是否坏死？是否需要截肢？
陈钟欣主治医师：结合临床表现及双下肢动静脉彩超结果，本例诊断为“闭塞性周围动脉硬化症”基本明确。周围动脉病的主要病因是动脉粥样硬化，可导致下肢或上肢动脉狭窄甚至闭塞，是全身动脉粥样硬化的一部分。本病表现为肢体缺血症状与体征，多数在60岁后发病，男性明显多于女性，在美国大于70岁人群的患病率大于5%。本病是多因素疾病，病因尚不完全清楚，以下易患因素应引起充分
