张喜奎杏林耕读传薪录黄疸医案一则 [复制链接]

陈某，女，40岁，职员。年5月22日初诊。

主诉：身*、目*、小便*6月余。

现病史：身目*染、小便*6月余，初仅小便色*，继则目睛亦*，偶胸闷憋气，双下肢轻度水肿，无发热，口干，无心慌心悸，无腹胀腹痛，纳可，无明显厌油腻，寐可，小便茶色有泡沫，大便色*不成形。外院化验检查：ALTU/L，AST90U/L，GGTU/L，甲、乙、戊肝抗体（-）、丙肝抗体（+），肝脏彩超见肝内回声增粗，肝脏轻度肿大。诊断为“中度慢性丙型肝炎”。患者经西药抗病*等药治疗效差，求服中药以治。辰下：身目*染、小便色*，口干口苦，倦怠乏力，时有眩晕，下肢微肿，饮食不振，舌暗红苔*腻，脉滑数。

处方：茵陈蒿汤合茵陈五苓散加减。

茯苓12g泽泻9g桂枝6g

茵陈20g大*6g(后下)栀子9g

谷麦芽各12g牡蛎30g(先煎)当归9g

鸡内金12g*芪30g

7剂，水煎服，日1剂，早晚餐后40分钟温服。

二诊(.5.30)：*疸减，眩晕止，气力渐增，仍纳呆化迟，肢肿口干，舌暗红苔*稍腻，其上少有瘀点，脉滑数。故予前方加丹参12g，茯苓改15g、桂枝改9g、鸡内金改15g，续服7剂，煎服法同前。

三诊(.6.7)：药后泄泻数行，饮食增加，肢肿渐消，目*已轻，精神明显好转，时有手足心热，故予上方加生地*12g，续服7剂，煎服法同前。

四诊(.6.14)：*疸基本消退，纳便如常，四末热除，舌尖红苔薄*，脉滑数。为除余邪，以竟全功，后依前法调理2月有余，诸症皆除，查肝功能：ATL60U/L，AST42.3U/L，GGT50.1/L，TBIL40.5μmol/L，DBIL32.4μmol/L，IBIL10.2μmol/L，TBA52.6μmol/L。

按语：观其脉症，此为湿热蕴结，湿热并重之*疸。*疽一症，形成之关键是湿邪为患，如《金匮要略·*疸病脉证并治》云：“*家所得，从湿得之。”湿邪既可从外感受，亦可自内而生，且湿邪可随体寒热而化。故*疸之病位主要在脾胃肝胆，病理表现概有湿热和寒湿两端。本案之*疸，乃邪热在里，不能向外宣达，伤及脾胃，中焦运化障碍，湿热之邪既不能经汗出而散，亦不能通过小便而泄，则热因湿而愈甚，湿得热而益深，湿热郁炽，则蒸逼胆液外溢，进入血分而*；湿热内郁，蒸腾于上故见口干口苦，上扰清空则见眩晕时作；湿热蕴中，升降纳化障碍，土木同病，则见倦怠纳差，肢体微肿。

论其治*之法，仲圣有解表、清利、清热、和解、利水、逐瘀、润燥、温补等退*法，如解表退*之麻*连轺池小豆汤，清利退*之茵陈蒿汤，清热退*之栀子柏皮汤，和解退*之小柴胡汤，通阳利水退*之茵陈五苓散，逐瘀退*之抵挡汤，润燥退*之猪膏发煎，健脾退*之小建中汤等。本案之*，乃湿热郁结，湿热并重所致，故当清热通腑，通阳利水，方选茵陈蒿汤合五苓散加减。

方中重用茵陈20g为君，味苦性寒，长于清利脾胃肝胆之湿热，为治疗*疸之要药。栀子泄热降火，清利三焦湿热，合茵陈可使湿热从小便而去。大*，泄热逐瘀，通利大便，其并非专取泻下，旨在加强茵陈、栀子清利湿热之用，推陈致新，令湿热瘀滞从大肠而去。恰如吕（木茶）村言：“茵陈利湿，山栀降热，大*行瘀，导在里之湿热，从小便而解，而身*自除。”另据现代研究显示，茵陈疏肝利胆，有扩张胆管，消除肝细胞炎症，防止肝细胞坏死，促进肝细胞再生作用，大*可促进胆汁分泌，收缩胆囊，缓解奥狄氏括约肌收缩，使胆汁畅流，并将肠道有*物质排出体外，临证可作参考。泽泻之甘淡，直达肾与膀胱，利水渗湿。茯苓之淡渗，以增强其利水渗湿之力。《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣"。膀胱的气化有赖于阳气的蒸腾，故方中又佐以桂枝以温阳化气以助利水；当归活血化瘀以退*，如关幼波言：“治*必治血，血行*易却”；加入*芪益气健脾，合茯苓、泽泻以健脾以运化水湿；加入牡蛎，专事潜降，又能软坚消癥，改善肝脏病理状态；加入鸡内金、谷麦芽运脾和胃。诸药合用，利湿与清热同用，逐瘀与通腑并行，二便通利，湿热郁滞得去，邪有出入，则*疸自消矣。

二诊，药后症缓，今肢肿口干，乃湿热之邪胶着中焦不化之故，故予原方基础上加大茯苓、桂枝用量以增淡渗利湿、通阳化气之力，增鸡内金量以健胃消食，强中焦运化，并加丹参清热凉血，养血化瘀以退*。

三诊，药后泄泻数行，饮食增加，肢肿渐消，目*已轻，精神明显好转，乃湿祛热除之明征，时有手足心热，乃湿热蒸迫血分之象，故于方中加入甘苦寒之生地，凉血滋阴生津，以助清热凉血止血，并恢复已伤之阴血。药后病已祛十之八九，虑其邪除正复非朝夕之功，故坚持前法调治，服药2月余，方得周全。

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