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胰胆肿瘤多学科（MDT）研讨会
年11月28日（周一）下午14:00-17:00，医院门诊大楼七楼第一会议室举办了胰胆肿瘤多学科第34次研讨会，会议由普外科邵成浩主任、消化内科曾欣副教授共同主持，参加者包括普外科、肿瘤科、消化内科、影像科、介入科、中医科等科室的医生。会议分为两部分，第一部分为学术讲座，由消化内科曾欣副教授主讲《肝内胆汁淤积的若干临床问题》，第二部分为病例讨论，讨论并决定了五例胰腺相关肿瘤患者的诊断及治疗方案。
会议现场
第一部分：学术讲座
消化内科曾欣副教授主讲《肝内胆汁淤积的若干临床问题》
曾欣副教授首先介绍了肝内胆汁淤积（IHC）的概念、临床表现、病理特点，IHC不等同于*疸、不等于胆汁淤积性肝病，它是一种症状，是一组因胆汁酸代谢障碍引发的症候群，不一定伴有胆红素的异常，它的常见原因有胆汁淤积性肝病（如原发性胆汁性胆管炎(PBC)、原发性硬化性胆管炎(PSC)、IgG4相关性自身免疫性胆管炎(IAC)等）以及继发性胆汁淤积（如酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、病*性肝炎等）。IHC的发生机制主要为肝细胞胆汁转运体异常、肝细胞结构和功能异常、毛细胆管损伤，IHC的危害主要为肝细胞损伤、肝脏组织学损伤、肝衰竭、肝硬化，持续IHC导致FXR（法尼醇受体，它是肝癌的保护因子）下调，诱发肝癌，持续IHC最终可导致严重机体系统并发症。然后曾教授分别通过一例慢性乙型肝炎（HBV）患者发生肝内胆汁淤积以及两例胆道术后发生肝内胆汁淤积的患者的诊断、治疗体会，为大家讲解了HBV患者发生肝内胆汁淤积的原因与HBV-DNA再激活有关，并介绍了临床工作中HBV再激活的预防和处理；胆道术后发生IHC发生的原因。最后曾欣副教授详细的介绍了IHC的治疗策略：早期诊断、及早治疗，AKP或者GGT异常即可启动IHC治疗，根据IHC的分期，选择适宜的治疗方案，目前治疗的药物主要为熊去氧胆酸UDCA、S-腺苷蛋氨酸治疗IHC、糖皮质激素，根据不同病情及分期选择合理的疗程，以达到我们的治疗目标：延缓疾病进展、缓解症状、改善肝功能。
第二部分：病例讨论
（一）、消化内科盛夏主治医师《胆总管下段占位一例》
患者为60岁男性，患者因“右上腹胀痛20天，尿*15天”于-11-16入院，患者于年10月28日起出现右上腹医院住院，检查发现转氨酶显著增高（ALTU/L、ASTU/L、GGTU/L、AKPU/L），予以保肝、抑酸、降糖等治疗，腹痛缓解，逐渐出现尿*、肤*、眼*并进行性加重，-11-09复查提示ALT、AST较前下降，而GGT、AKP较前上升，伴胆红素增高（TBil71.2umol/L、DBil59.5umol/L）。B超提示“胰头部低回声区（3.8×3.6cm）、肝内外胆管扩张”；增强CT提示“胆总管中下段狭窄胆总管肿瘤不除外，急性胰腺炎改变，胆囊壁毛糙，盆腔少量积液”；MRCP提示“胆总管中下段狭窄，考虑胆管癌，后腹膜区域多发小淋巴结影（6×8mm），急性胰腺炎改变”。-06诊断为糖尿病，予胰岛素控制血糖。吸烟年支，已戒烟2月。否认饮酒史。入院后查肝功能提示：TBilumol/L、DBil82umol/L、IBiL26umol/L、ALTU/L、AST97U/L、GGTU/L、AKPU/L。肿瘤指标：肿瘤标志物：CEA6.14ug/L，CA19-.8U/ml，AFP4.01ug/L。自身抗体：ANA1:弱阳性，其余ANA、抗dsDNA、自免肝9项、ANCA均阴性。血沉：51mm/h。M蛋白鉴定：未见异常蛋白区带。血清IgEIU/ml()，IgG、IgA、IgM、κ轻链、λ轻链均正常范围。血淀粉酶（-10-30外院血淀粉酶U/L轻度增高）。血IgG42.98。入院查超声提示：胰头部增大（厚约30mm性质待定）,肝内外胆管扩张（肝内2mm，胆总管最宽处15mm）,胆囊增大（×36mm边界清壁不厚），胆囊、胆管内胆汁浓缩。腹部增强CT：慢性胰腺炎可能,肝内、外胆管扩张,左肾前筋膜增厚,慢性胆囊炎（胆囊增大、壁增厚），胆管炎（管径粗细欠均匀）。胰腺增强MRI：慢性胰腺炎伴肝内胆管、肝总管、胆总管扩张,慢性胆囊炎、胆管炎（管径粗细欠均匀）、胆汁淤积。超声内镜：慢性胰腺炎声像图，胆总管扩张、胆汁透声差。胆总管下段直径8mm，上段11mm，内透声差，可见絮状及点状稍高回声，后方未见明显声影。超声内镜穿刺胰头及胰体部，图片及液基均未见瘤细胞。病理尚未回报。-11-25起用强的松片40mg1/日口服-11-28复查肝功能：TBil45umol/L、DBil31umol/L、IBiL14umol/L、ALTU/L、AST68U/L、GGTU/L、AKPU/L。IgG42.45。血沉：22mm/H。CA尚未复查。
普外科邵成浩主任：该患者MRCP可见肝内外胆管扩张，胆总管中下段呈截断征，但末端胆管显影，胰管不扩张。其增强CT可见肝内外胆管扩张，其胆总管中下段管壁弥漫性增厚，管壁呈延迟性强化，考虑炎症可能大，胰腺弥漫性增大，胰腺周围可见少量渗出，左侧肾前筋膜增厚，未见明确占位性病灶。胰腺增强MRIT1加权可见胰腺整体增粗，呈低信号影，符合炎症特点，T2加权可见胰腺周边条带状积液高信号，肝内外胆管扩张，胆总管中下段未见显影，胰管不扩张。强化后胰腺呈延迟性强化，未见明确占位影。结合其IgG4升高，同时穿刺涂片未见癌细胞，考虑自身免疫性胰腺炎（IAP）诊断可能性大，使用激素治疗三天后胆红素即明显下降，激素治疗有效，亦支持IAP诊断，如穿刺组织条可见浆细胞浸润，则可明确诊断IAP，其影像学虽可见肝内胆管扩张，但“枯枝状”表现—即肝内胆管炎表现不明显，故合并自身免疫性胆管炎诊断依据尚不足。目前治疗建议继续使用激素，并监测Ig4及CT。
（二）、普外四科付志平医师《边缘可切除胰体肿瘤新辅助治疗后一例》
患者47岁男性，患者因“体检发现胰腺占位2月余，新辅助化疗后”入院。患者于2月前体检发现胰颈体部占位就诊于我院，肿瘤累及腹腔干、脾动脉及肝动脉，拟诊断为边缘可切除胰体癌，行EUS穿刺，病理提示腺癌，遂采用吉西他滨(1.8g)+白蛋白结合型紫杉醇（mg）(D1,D8,D15)化疗方案给予治疗5次，现为进一步治疗入院。复查AFP:.6ug/L、CA19-9、CA15-3、CEA、CA均正常范围。复查胰腺增强CT：胰胰体尾部萎缩变小，胰管扩张。
普外四科陈丹磊主治医师：该患者胰体癌已活检证实，其两月前胰腺增强CT可见肿瘤累及腹腔干、脾动脉及肝动脉，属于边缘可切除胰腺癌，依据NCCN指南，对于边缘可切除胰腺癌推荐新辅助治疗，该患者选择吉西他滨(1.8g)+白蛋白结合型紫杉醇（mg）(D1,D8,D15)化疗方案，此次复查胰腺CT可见肿瘤明显缩小，化疗有效，可以行联合腹腔干切除的胰体尾脾脏切除术。
肿瘤科焦晓栋主治医师：该患者诊断为边缘可切除胰腺癌诊断明确，选择新辅助治疗合理，结合此次CT检查，患者化疗有效，据以往经验，胰腺癌化疗出现耐药的时间一般为四个月左右，故外科医生可据此采取合适手术时机。
普外科邵成浩主任：该患者两月前胰腺增强CT可见胰颈体部低密度占位，肿瘤包绕腹腔干、脾动脉及肝动脉分叉部，根部未见累及，肝动脉旁可见肿大淋巴结，穿刺活检证实为腺癌。属于边缘可切除胰腺癌，据NCCN指南推荐选择新辅助治疗合理，已化疗五次，此次复查，依据RECIST标准，肿瘤明显缩小，部分血管间隙显现，肿大淋巴结基本消失，可评定为PR或SD，化疗有效，对于新辅助治疗后手术时机的选择目前尚缺乏明确指南或依据，继续化疗可能耐药出现肿瘤爆发或转移，失去手术时机，结合影像学检查，肿瘤未累积腹腔干根部，胃十二指肠动脉未受累及，行联合腹腔干切除的胰体尾脾脏切除术可达到R0切除，术中切缘、腹腔干切缘、肝动脉切缘及后腹膜切缘送冰冻检查，确保手术达到R0根治。
（三）、普外四科朱洪旭医师《边缘可切除胰头肿瘤新辅助治疗一例》
患者51岁男性，因“发现胰头占位五月，新辅助治疗后”入院。患者年4月因腰背部疼痛行上腹部CT检查提示为胰头癌，肿瘤包绕肠系膜上动脉达°。于我院就诊，行PET-CT考虑为胰头钩突癌，累及肠系膜上动脉。行超声内镜提示：胰头癌包绕肠系膜上动脉。行穿刺活检病理找见腺癌细胞。查CA19-9:.7U/ml，CEA、CA、AFP均正常范围。考虑手术可能无法达到R0切除，遂行新辅助治疗，行吉西他滨+S1化疗六疗程，于-11-02入院行胰腺增强CT示肿块明显缩小。PET-CT未见高代谢区。肿瘤指标：CA、CA、CEA均正常范围。遂于-11-15日行根治性胰十二指肠切除术，术中胰腺切缘、肠系膜上动脉边缘送冰冻未见肿瘤残留。术后病理提示为胰腺管状腺癌。
普外科邵成浩主任医师：该患者5月前胰腺增强CT可见肿瘤主要包绕于肠系膜上动脉周围，直至动脉分叉部，手术可能无法达到R0切除，遂选择GS新辅助治疗方案，共六个疗程，此次入院评估可见CA已下降至正常，CT影像学检查可见肿瘤明显缩小，肠系膜上动脉分支处血管间隙显现，选择手术治疗时机恰当，术中胰腺切缘及血管周围切缘送冰冻未见肿瘤残留，达到R0根治，目前平稳恢复中。
（四）、普外四科陈*主治医师《梗阻性*疸一例》
患者为63岁女性，因“皮肤巩膜*染2周余，进行性加重”入院。肝功能：TB.6umol/L↑,DB.0umol/L↑,Alb39g/L,ALTU/L↑,ASTU/L↑,r-GTU/L↑,AKPU/L↑。肿瘤标记物：CA19-9.2U/ml↑，CEA、AFP均正常范围。上腹部MRI：胰头钩突部异常信号，肝内外胆管扩张，胰管扩张。入院后给予PTCD减*，后给予保肝、利胆治疗，四天后复查肝功能：TB97.8umol/L↑,DB86.7umol/L↑,Alb39g/L,ALT82U/L↑,AST29U/L↑,r-GTU/L↑,AKPU/L↑。胰腺增强MRI：胆总管结石，伴肝内外胆管扩张，胰管扩张。超声内镜：胰头钩突部低回声伴胰头旁淋巴结肿大，恶性可能。
普外四科陈丹磊主治医师：该患者MRCP可见肝内外胆管扩张，胆管下段呈“截断”征，胰管扩张，增强MRI动脉期可见胰头钩突部可疑低信号占位，其在T1加权平扫、T2加权均不明显，但超声内镜亦证实胰头钩突部低回声，考虑胰头钩突恶性肿瘤，可行胰十二指肠切除术。
普外科邵成浩主任：该患者以无痛性进行性加重*疸入院，MRCP可见肝内外胆管扩张，胆管下段呈“截断”征，胰管扩张。胆红素达umol/L以上，故术前减*指征明确，后行MRI增强扫描，可于T2加权见胆总管下段低信号影，由于先行PTCD缘故，不排除为气体可能，同时胆总管结石不会引起胰管扩张。于动脉期、静脉期均可见胰头钩突部可疑低信号影，钩突形态不规则，同时超声内镜下亦明确钩突部低回声灶，胆总管下段未见高回声结石信号，故诊断考虑为胰头钩突恶性肿瘤。目前*疸已明显消退，可限期行胰十二指肠切除术。
（五）、普外四科董毅医师《胰头占位侵犯SMA一例》
患者为60岁男性，因“反复中腹部疼痛1年”入院。肝功能正常范围。肿瘤标记物：CA19-U/ml↑、CEA6.09ug/L，CA、AFP均正常范围。上腹部增强CT：胰头占位，肿瘤累及肠系膜上动脉。PET-CT：1.肠系膜根部高代谢区，考虑恶性；2.肝内胆管结石，肝内外胆管轻度扩张。超声内镜：胰头及钩突旁低回声，呈片状，形态不规则，边界欠清晰，范围约3.4x2.8cm，内部回声不均匀，包绕肠系膜上血管。腹腔内可见多发淋巴结，直径约6-8mm。
普外四科陈丹磊主治医师：该患者增强CT可见胰头钩突部低密度占位，考虑恶性肿瘤，包绕肠系膜上动脉，手术可能无法达到R0切除，建议行超声内镜下穿刺活检后行新辅助治疗。
消化内科曾欣副教授：超声内镜下可见胰头及钩突旁低回声，呈片状，形态不规则，边界欠清晰，范围约3.4x2.8cm，内部回声不均匀，包绕肠系膜上血管。肿瘤内可见较多血管穿行，穿刺有一定风险及难度，需向家属言明。
普外科邵成浩主任：该患者增强CT可见肝内外胆管有扩张，可见胰头钩突部低密度占位，肿块主体主要位于肠系膜上动脉周围并包绕肠系膜上动脉，其分支处均受累，手术无法达到R0切除，建议行超声内镜下穿刺活检后行新辅助治疗。
现场讨论
通讯员：陈*陈丹磊杨光
年11月28日
陈*陈丹磊杨光
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