文章刊于
中华肝脏外科手术学电子杂志，，8(1)：26-30.
作者：赵向前梁斌张航宇冯健
作者单位：医院肝胆外科
1摘要
目的探讨肿块型肝内胆管细胞癌（ICC）手术切除预后相关危险因素。
方法回顾性分析年1月至年10月在医院行手术切除的48例肿块型ICC患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。其中男33例，女15例；年龄29～73岁，中位年龄53岁。肿瘤位于肝右叶37例，肝左叶11例；肿瘤平均直径（6.8±2.6）cm；所有患者均行R0切除。将患者临床病理参数纳入预后影响因素分析，单因素分析采用Kaplan-Meier法和Log-rank检验，多因素分析采用Cox比例风险回归模型。
结果随访期间死亡28例，存活20例，生存时间3～82个月，中位生存时间20个月，1、3、5年生存率分别为95.7%、50.9%、14.8%。单因素分析显示，HBsAg、肿瘤分化程度、淋巴结转移、脉管受侵是肿块型ICC患者手术切除预后的影响因素（χ2=4.，6.，11.，9.；P0.05）。多因素分析显示，淋巴结转移是影响肿块型ICC患者手术切除预后的独立危险因素（HR=3.，95%CI：1.～9.；P0.05）。
结论淋巴结转移是影响肿块型ICC患者手术切除预后的独立危险因素。
肝内胆管细胞癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）指起源于肝内二级胆管及以上肝内胆管分支上皮细胞的恶性肿瘤，大体形态分为肿块型（mass-forming，MF）、管周浸润型（perivascularinfiltration，PI）和管内型（intraductalgrowth，IG），其中以肿块型最多见，占ICC的60%～80%[1]。目前其发病率在全球范围内呈明显上升趋势[2-3]。文献报道ICC切除术后预后的影响因素较多。本文回顾性分析行手术切除的48例肿块型ICC临床资料，分析其治疗效果及影响预后因素，以期提高ICC的治疗水平。
2资料与方法
一、一般资料
回顾性分析年1月至年10月在医院肝胆外科行手术切除的48例肿块型ICC患者临床资料。其中男33例，女15例；年龄29～73岁，中位年龄53岁。纳入标准：病理学诊断明确，无转移癌、肝门部胆管癌、囊腺癌；肿瘤排除PI和IG型。腹部胀痛22例，腹部不适14例，*疸3例；查体发现9例。CA19-9升高22例，HBsAg阳性13例，抗-HCV阳性2例。肿瘤位于肝右叶37例，肝左叶11例；肿瘤平均直径（6.8±2.6）cm。所有患者均行R0切除，包括规则性切除（段/叶切除）+淋巴结清扫23例，肿瘤局部切除+淋巴结清扫25例。切缘宽度≤1cm21例，切缘宽度1cm27例；肿瘤中分化程度10例，中-低分化18例，低分化20例；淋巴结转移阳性13例；脉管受侵11例。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、方法
收集患者临床病理资料，计算术后1、3、5年生存率，将年龄、性别、HBsAg、CA19-9、手术方式、肿瘤大小、切缘宽度、淋巴结转移、脉管受侵、组织学分化程度等纳入预后影响因素分析。所有患者术后均接受随访，术后每3个月复查肝功能、CA19-9、腹部超声、CT或MRI检查。随访截止日期为年10月31日或失访、死亡。
三、统计学方法
采用SPSS14.0统计软件进行数据分析。影响预后的单因素分析采用Kaplan-Meier法和Logrank检验，多因素分析采用Cox比例风险回归模型。以P0.05为差异有统计学意义。
3结果
一、影响预后的单因素分析结果随访时间12～93个月，中位随访时间24个月。随访期间死亡28例，存活20例，生存时间3～82个月，中位生存时间20个月，1、3、5年生存率分别为95.7%，50.9%，14.8%。单因素分析显示，HBsAg、肿瘤分化程度、淋巴结转移、脉管受侵是肿块型ICC患者手术切除预后的影响因素（P0.05；表1，图1）。
二、多因素分析结果
多因素分析结果显示，淋巴结转移是影响肿块型ICC患者手术切除预后的独立危险因素（P0.05，表2）。
4讨论
ICC占消化系统恶性肿瘤的3%，占肝脏恶性肿瘤的10%～20%，占胆管癌的5%～10%。文献报道ICC的男性发病率为40.0%～65.8%[4-5]，发病年龄为27～86岁[5-9]。本组患者中男性33例，占68.8%，发病年龄29～73岁，与文献报道基本一致。大量流行病学和实验室研究发现，乙型病*性肝炎（乙肝）或丙型病*性肝炎（丙肝）可能与ICC的发生有关。文献报道ICC中HBV感染率为3.9%～20.2%，HCV感染率为5.0%～16.5%[8-9]。本组HBV感染率为27%（13/48），高于文献报道；HCV感染率为4%（2/48），略低于文献报道。乙肝与ICC的预后关系目前存在争论，Zhou等[5]报道HBV感染者3年总体生存率高于无HBV感染者（41.8%比20.5%）。DeRose等[9]报道有肝炎者（乙肝或丙肝）5年无瘤生存率高于无肝炎者（39.3%比14.8%）。而Li等[10]报道，肝硬化是ICC预后不良的因素。本研究发现HBsAg阴性患者3、5年生存率分别为59.0%、23.3%，明显高于HBsAg阳性患者的30.8%、0，但乙肝影响患者预后的机理还需进一步研究。因本组丙肝患者仅2例，故未对其进行分析。
手术治疗是ICC患者获得长期生存的最重要治疗方法，手术要求做到切缘无肿瘤残余，即R0切除，但切缘与生存率的关系仍存在诸多争议。Spolverato等[11]认为阳性切缘者预后不佳。Tang等[4]报道切缘超过1cm者预后优于切缘不足1cm者。而Ribero等[12]认为切缘宽度与预后无关。也有文献报道R0和R1切除者生存率差异无统计学意义[9]。本组均为R0切除，切缘超过1cm与不足1cm的患者生存率差异无统计学意义，行规则性肝（段/叶）切除者与局部切除者的生存率差异亦无统计学意义。因此我们认为，选择何种手术方式并不重要，切缘宽度也不必强求超过1cm，只要能达到R0切除即可，与Murakami等[13]结论一致。
本研究单因素分析发现，除HBsAg外，脉管是否受侵、肿瘤分化程度、淋巴结是否转移均影响患者预后。本组脉管受侵者与未受侵者3、5年生存率分别为36.4%、0和66.3%、10.1%，脉管未受侵者的生存率明显高于脉管受侵者；低分化者5年生存率明显低于中分化者；淋巴结转移阳性与阴性者3、5年生存率分别为12.8%、0和72.5%、21.7%，淋巴结阴性者的预后明显优于淋巴结阳性者。本组结果与多篇文献报道一致[6，14-17]。
多因素分析显示淋巴结转移是影响预后的独立危险因素，因此我们认为ICC手术切除时应进行淋巴结清扫，一方面可将转移的淋巴结进行切除，另一方面有助于判断预后。然而，应清扫到哪一组淋巴结以及切除淋巴结后是否可提高生存时间，目前仍无确切定论[18-20]。
综上所述，淋巴结转移是影响肿块型ICC患者手术切除预后的独立危险因素。本结论为单中心结果，尚需进一步积累病例数及多中心研究结果验证。
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