白癜风在什么医院好 http://pf.39.net/bdfyy/qsnbdf/胰腺癌是消化道肿瘤中恶性程度最高的肿瘤疾病之一，具有极高的病死率，其病因和发病机制尚未完全清楚。医院的Whipple医师实施了全世界第1例胰十二指肠切除手术，这就是现代胰十二指肠切除术的雏形。随着医疗科学的进步，根治性胰腺癌手术术式不断更新，常用的胰腺癌手术以下5种类型：
(1)Whipple术；
(2)保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)；
(3)胰体尾癌根治术；
(4)Child术；
(5)根治性胰腺切除术。
编码要点及案例分析
1.1Whipple手术
年由惠普尔以及同事向美国外科医师协会年会报告的，手术可以为一期完成，也可以分为两期执行。
第1步：切断和结扎胆总管，然后进行胆囊胃吻合和胃空肠吻合；
第2步：进行胰十二指肠切除，结扎胰管关闭胰腺颈部残端，进行腹膜后引流。
案例1
患者男，44岁，因皮肤*染、尿*2月余入院，经腹部CT检查提示：胰头钩突部见不规则形软组织密度影，考虑胰腺占位。2天后行胰十二指肠切除术，手术过程：见胆囊体积增大，胆总管扩张，用Kocher手法切开腹膜，游离胰头，扪及肿物，分离胆囊三角，游离胆囊；距幽门近端2cm处的横断，截断胰管、空肠，将胰头、部分胃十二指肠、空肠上端牵引，将标本全部切除，进行消化道重建，做胆总管空肠端侧吻合，空肠断端与胰腺断端行端-侧胰管-空肠黏膜吻合，残端胃与空肠端侧吻合，冲洗腹腔，确切止血后后吻合口引流，
逐层关腹。
手术编码：根治性胰十二指肠切除术52.7；
查找步骤：
Whipple手术(根治胰十二指肠切除术)52.7
核对编码：52.7根治性胰十二指肠切除术。
编码要点：
在亚目52.7中一期手术明确为胰十二指肠切除术伴有胆总管空肠吻合术、胰空肠吻合术和胃空肠吻合术，所以一期手术定义为切除+消化道重建。
亚目下二期手术为胰十二指肠部分切除术(一期)(二期)，这里指的是将手术分为两期进行，第一期仅作胆囊(残留胆管)空肠吻合术，以解除*疸，术后积极改善病人的全身情况，争取在2周内进行二期切除手术。患者住院为一期治疗，按实际情况对胆囊空肠吻合术51.32或胆管空肠吻合51.39等消化道重建编码，若患者住院为第二期治疗，则手术编码为二期胰十二指肠切除术52.7。
另外Whipple手术为统一术式，一方面明确了各种消化道的重建方式，例如胆总管空肠吻合、胰空肠吻合以及胃空肠吻合，另一方面确定了切除的范围，除了胰头十二指肠还包括远端胃、胆囊、空肠上端和部分胆总管，所以编码员既不用对胆总管(胆囊)空肠吻合51.32(51.36)和胰管空肠52.96编码，又不用对胆囊切除术51.22和胃部分切除伴空肠吻合43.7等编码。
1.2保留幽门的胰十二指肠切除术
与传统的Whipple手术相比，PPPD切除范围缩小，全胃、幽门及十二指肠壶腹得以保留，其术后期患者的生活质量优于传统的Whipple手术，是胰腺癌治疗在手术方法上的一个重要进展。
案例2
患者女，73岁，20天前无明显诱因发热、*疸伴恶心，B超提示：胰头钩突部见肿物，考虑胰头癌。入院诊断：胰头恶性肿瘤。手术过程：探查腹腔，胰头肿物25mm×22mm，周围未见淋巴结肿大，胆总管未见明显扩张，幽门、十二指肠壶腹及周围淋巴结未见侵犯。开腹后分离胆囊三角，吻合器横断，封闭近远端，切除胰十二指肠全部后按顺序对胆肠、胰肠及胃空肠吻合，冲洗腹腔，各吻合口处放置引流管，逐层关腹，术毕。
手术编码：根治性胰十二指肠切除术52.7；
查找步骤：主导词
切除术
-胰
--根治性(一期)(二期)52.7
核对编码：52.7根治胰十二指肠切除术。
编码要点：
胰头癌行保留幽门的胰十二指肠根治性切除术，编手术步骤与Whipple手术相似，区别在术中对于远端胃的处理不同，Whipple术中切除范围包括胃窦及幽门，而PPPD术中在幽门下2cm~4cm截断十二指肠，对远端胃没有进一步处理。PPPD术是由传统Whipple术改良而来，对于幽门及周围淋巴没有转移的患者，可以选择此术式。所以保留幽门胰十二指肠根治性切除术编码可在52.7下扩展。
1.3根治性胰体尾切除术
治疗胰体尾癌的标准术式，年Mayo医学中心首次报道远端胰腺联合脾脏切除治疗胰体尾癌，这一传统手术方式一直沿用至今。胰体尾根治性切除术包括颈部以左的腺体、胰尾、脾脏和邻近软组织、神经丛和淋巴结。
案例3患者男，64岁，因体检发现胰体胰尾部占位2天后入院，入院诊断：胰体尾恶性肿瘤。4天后行手术治疗，手术过程：术中腔镜下探查腹腔见胰体尾部触及质硬肿块，分离肠系膜上静脉和门静脉，随后切割闭合器切断胰腺，进一步胰体尾后腹膜附着，清扫深度至切除部分左肾脂肪囊，直至切除脾脏和胰腺体尾部，清扫可见淋巴结，取出标本，脾窝及胰体断面引流管，缝合镜孔，术毕。
主要手术编码：根治性胰腺次全切除术52.53；
查找步骤：主导词
切除术
-胰
--部分的
---根治性大部52.53
核对编码：52.53根治性胰腺次全切除术。
编码要点：
患者行根治性胰体尾切除术，实际为根治性胰腺次全切除术52.53，另编码脾切除术41.5，其中包括脾门淋巴结，脾动脉周围淋巴结，胰腺下缘淋巴结，需要补充编码特指部位的根治性淋巴结清扫术40.59。
1.4Child术
年Child对胰十二指肠切除术的吻合方式进行了改良，形成了经典的Child手术。其与Whipple同为胰十二指肠根治术，手术内容切除的范围完全相同，但两者手术步骤、消化道重建的方式以及编码各不相同。
案例4
患者女，20岁，1月前出现皮肤*染，行腹部CT检查，提示胰头占位病变，随即当天入院，入院诊断：胰头肿物，择期行胰十二指肠切除术。手术过程：开腹探查胰头部巨大实性肿物，遂游离胆囊三角，剥离胆囊，游离十二指肠连同胰腺头部，切除40%的胃远端及网膜和幽门区的淋巴结，切断胃十二指肠，近端双重结扎，游离近端空肠，在离Treitz韧带10cm处切断空肠，将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右牵引，分离并结扎钩突部及血管，直至将标本全部切除。消化道重建：胰腺套入空肠3cm，分别做胰腺前(后)包膜与空肠后(前)壁浆肌层缝合，再行胰腺与空肠前后壁全层尖端缝合。在距空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，其吻合口下方做胃空肠端侧吻合。各吻合口放置胶管引流后逐层关腹。
主要手术编码：根治性胰腺次全切除术52.53。
主导词查
Child术(胰腺大部根治切除术)52.53
核对编码：52.53根治性胰腺次全切除术。
编码要点：
患者此次手术内容与Whipple术基本一致，应为根治性胰十二指肠切除术52.7，但术中两者消化道重建的方式有差别，区别在于手术的消化道吻合顺序与吻合的方式：Whipple术中消化道是按胆肠、胰肠和胃肠的顺序进行重建，而此手术是先进行胰肠的吻合，其次是胆肠和胃肠的吻合；后者这种消化道重建的方式在临床上称为Child法，这种方法是目前临床较为常用的吻合方法，可以有效防止胰瘘。在吻合方式上Whipple术是结扎空肠，行胰管空肠端侧黏膜吻合，Child术是断端胰腺与空肠套入式吻合。所以Child术与Whipple术同为胰腺十二指肠根治性切除术，但编码却不同。Child术编码为52.53根治性胰腺次全切除术。
1.5根治性胰腺切除术
年Rockey完成了世界首例针对胰腺癌的根治性胰腺切除术，但是由于全胰切除术后严重的代谢性并发症，使得此手术被外科所摒弃，而新型的胰岛素等药物发展，使此手术重新被运用在胰腺肿瘤的治疗。手术范围：整块切除全胰、脾脏、远端半胃、十二指肠、近端10cm空肠、胆囊、胆总管、胰周和后腹膜淋巴结。
案例5
患者女，49岁，3天前体检时因胰腺占位入院，入院诊断：胰腺癌，4天后行手术治疗，手术过程：术中探查胰腺胰头、胰体和胰尾均可触及肿物，周围淋巴肿大，胆囊肿大，胆总管轻度扩张。完整剥离胆囊，将远端胃用切割吻合器横离断吻合，切除胰头和十二指肠，继续游离从右到左将胰体尾部及脾脏切除取出后，对胆总管残端空肠吻合、残端胃空肠吻合，止血后引流关腹。
主要手术编码：根治性胰腺切除术52.7，
其他手术编码：脾切除术编码41.5，
胆囊切除术51.2，
其他淋巴结根治性切除术40.59，
胆总管空肠吻合51.36
胃空肠吻合术44.39(腔镜下44.38)。
主导词
切除术
-胰(全部)
--根治性(一期)(二期)52.7
核对编码：52.7根治性胰十二指肠切除术。
编码要点：
术中明确了是胰头、颈、体及尾部伴有十二指肠切除，同时切除胆囊、脾、空肠、胆总管以及周围淋巴结的，胰腺全切术52.6为单纯性的胰腺切除同时伴有十二指肠切除术，而根治性胰腺切除术比全胰切除术52.6切除的范围更广，临床填写首页时易将2种手术名称混淆，具体术式需要阅读完整的手术记录来判断。另外编码员需要补充其他手术编码，例如：脾切除术41.5，胆囊切除术51.2以及消化道重建等编码。
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