北京较好的酒渣鼻医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/210512/8941331.html接上次《白光内镜下可能漏诊的胃低分化癌》报道，此期我们将向大家展示，这些白光内镜下表现更为隐秘、更易混淆、漏诊的病灶，在放大-NBI(ME-NBI)这面“照妖镜”下是如何原形毕露的。
通过对以下的病例分析，我们期待与大家探讨：（1）除了上期所总结的胃低分化癌在白光内镜下的特征外，在特殊内镜下（ME-NBI）又是如何表现，以及与非癌病灶的鉴别；（2）在白光内镜下对高度可疑病灶活检所得病理为阴性情况下，如何在特检内镜（ME-NBI）定位下行精准、深挖活检（甚至诊断性ESD送检病理）的；（3）对可疑病灶或癌前病变，如何在内镜的密切随访中增加检出阳性率。
一、白光内镜下易漏诊的早期胃低分化癌需ME-NBI定位下精准活检
病例1.患者，男性，69岁
正常？异常？
病灶在何处？是癌？非癌？
特检胃镜（ME-NBI+EUS）
解析ME-NBI镜下表现：（1）病灶区属Ⅱc型（年巴黎分型），边界不甚清晰。（2）周边胃小凹呈山脊状、斑片状，分布不均。（3）病灶区凹陷处良好的粘膜结构（FMS）消失，基于微表面（MS）和微血管（MV）分型以ILL-2和CSP型为主。MS不规则：腺管大小不一，分布不规则，密度不均，局灶消失；MV不规则：形状扭曲、蛇形，局部有粗大的新生血管。综上，符合早期胃低分化癌表现。
ME-NBI定位下精准活检
病理：胃窦前壁差粘附性癌。
远端胃大部切除标本：
病理：胃角早期胃癌，浅表溃疡型1.5x1.2x0.1cm,印戒细胞癌，侵犯固有层未达粘膜肌。脉管和神经侵犯（-）。淋巴结侵犯（-）。
二、对高度可疑病灶需要精准定位、反复深挖活检
病例1.患者，女性，53岁
白光内镜下对高度可疑病灶活检
病理：窦体交界处粘膜（2块）慢性炎伴活动，局灶区固有肌层内平滑肌增生。
复查特检胃镜
解析ME-NBI镜下表现：（1）病灶区属Ⅱc型，边界尚清。（2）周边胃小凹呈斑片状或腺管延长，分布不均。（3）病灶凹陷区FMS消失，基于MS和MV分型以ILL-2和CSP型为主。MS不规则：腺管局灶消失，残余腺管充血、形态异常；MV不规则：形态扭曲、管径尚可、排列不规则，分布稀疏。综上，符合早期胃低分化癌表现。
ME-NBI下对高度可疑病灶需要精准定位、深挖活检
病理：胃窦体交界处（3块）高级别上皮内瘤变。
远端胃大部切除标本
病理：胃体前壁凹陷性早期胃癌，面积约1.2X1.0cm,低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，肿瘤组织浸润至粘膜下层，脉管内见癌浸润，神经癌浸润（-），小弯侧淋巴结有癌转移（1/6）,贲门右淋巴结有癌转移（1/3）;胃左淋巴结有癌转移（5/10）。
病例2.患者，男性，51岁
白光内镜下对高度可疑病灶活检
病理：胃窦体交界（4块），其中3块胃粘膜慢性炎伴活动，最小1块局灶表面腺上皮高级别上皮内瘤变（组织表浅）,临床如疑恶性，建议重取送检！
复查特检胃镜（ME-NBI+EUS）
解析ME-NBI镜下表现：（1）病灶区属Ⅱc+Ⅱa型，边界不清晰。（2）周边胃小凹呈斑片状、山脊状，腺管增宽。（3）病灶凹陷区FMS消失，基于MS和MV分型为ILL-2、CSP、ILL-1型。MS不规则：腺管大小不一、形态异常、局灶消失；MV不规则：管径尚可，局部形态扭曲、开环状、分布稀疏。综上，符合早期胃低分化癌表现。
ME-NBI下对高度可疑病灶需要精准定位、深挖活检
：胃窦体交界处（4块）：胃窦腺癌，有印戒细胞癌成分。
远端胃大部切除标本
：胃窦体交界处腺癌，中-低分化，伴有印戒细胞癌成分，浸润至粘膜下层；癌灶为浅表凹陷型，范围约1X1cm;脉管内找见少量癌栓，神经侵犯（-）；切缘（-）；幽门下淋巴结（1/8）见癌转移。
三、如可疑病灶经精准定位、深挖活检病理为阴性，仍需在密切随访中重复活检
病例1.患者，男性，79岁
白光内镜下对可疑病灶活检
：活检病理：贲门粘膜慢性炎，伴局灶腺上皮轻度异型增生。请复查！
复查特检胃镜，ME-NBI下对可疑病灶精准定位、深挖活检
：活检病理：胃体上部炎症坏死渗出组织内查见游离的核异型腺体，符合低级别上皮内瘤变，建议密切随访。
再次复查特检胃镜（ME-NBI）
解析ME-NBI镜下表现：（1）病灶区属Ⅱc型，边界清晰。（2）周边胃小凹呈斑片状，腺管增宽。（3）病灶凹陷区FMS消失，基于MS和MV分型为ILL-2、CSP型为主。MS不规则：腺管局灶消失，残存腺管形态异常；MV不规则：形状扭曲、开环状、局部密度增加。综上，符合早期胃低分化癌表现。
ME-NBI下对可疑病灶精准定位、深挖活检
：活检病理：贲门粘膜慢性炎，部分腺体中-重度异型增生（上皮内瘤变）。
考虑病灶深度＜SM2层，对该病灶行ESD术
ESD病理：贲门中-低分化腺癌，部分为粘液腺癌，脉管内未见癌栓，两侧切缘未见肿瘤组织，基底切缘可见癌组织。
追加胃癌根治术
术后病理：贲门部粘膜慢性炎伴溃疡、坏死肉芽组织形成、异物巨细胞反应，少量腺体伴低级别上皮内瘤变，脉管及神经肿瘤侵犯（-），淋巴结转移（-）。
病例2.患者，女，52岁
该患者于-因反复“消化道出血”“中上腹痛”做了3次白光内镜均无阳性发现。
其后随访中复查特检胃镜
解析ME-NBI镜下表现：（1）病灶区属Ⅲ型，边界清晰。（2）周边胃小凹呈斑片状或树枝状。（3）病灶凹陷区FMS出现多相性，呈叶片状、网格状、山脊状，局部消失。基于MS和MV分型为ILL-1和ILL-2型为主。MS不规则：腺管缩小或增大，局部充血；MV不规则：扩张、分布不均、局部稀疏。综上，符合胃低分化癌表现。
ME-NBI下对可疑病灶精准定位、深挖活检
1230活检病理：胃体下部前壁：见异型上皮样细胞。免疫组化辅助诊断：胃体下部前壁低分化癌，部分为印戒细胞癌。
0126：手术病理：胃体前壁近小弯侧溃疡型低分化腺癌，肿瘤大小1.5X1.3X0.8cm，浸润胃壁深肌层，小神经束枝见癌侵犯，脉管内未查见癌栓，淋巴结转移（-）
病例3.患者，男性，57岁
白光内镜下对可疑病灶活检
0525：胃角粘膜慢性炎伴活动、糜烂。
：胃角粘膜慢性炎伴活动，其中一块粘膜内见肉芽组织，另见急性炎性渗出物。
5：胃角粘膜慢性萎缩性炎伴肠化，慢性炎伴活动。
再次复查特检胃镜
解析ME-NBI镜下表现：（1）病灶区属Ⅲ型，边界清晰。（2）周边胃小凹呈斑片状，腺管增宽，见亮蓝脊结构。（3）病灶凹陷区FMS消失，基于MS和MV分型为CSP型为主。MS不规则：腺管消失；MV不规则：形状扭曲、开环状、蛇形，未连接成网，散在见粗大新生血管。综上，符合胃低分化癌表现。
ME-NBI下对可疑病灶精准定位、深挖活检
病理：胃角粘膜间质中见印戒样异型细胞，不除外印戒细胞癌。
总之，结合以上几例胃低分化癌的白光内镜、ME-NBI表现，总结我们平日内镜工作中的经验，并查询相关文献报道，将胃低分化癌的内镜表现总结如下：（1）病灶常发生在窦体交界、胃体和贲门；
（2）背景粘膜常无萎缩、肠化表现，常发生在胃底腺粘膜上或“鸡皮状胃炎”背景；
（3）病灶常发白或红白相间；
（4）常表现为凹陷型病变（巴黎分型Ⅱc型或Ⅲ型）；
（5）癌与非癌组织分界线常不清晰；
（6）病灶边缘处常无毛刺征；
（7）基于MS和MV的分型常呈CSP、ILL-2型；
（8）病理性MV常不规则、常分布稀疏。
低分化癌具有侵袭力强，病程进展快，恶性程度高的特点。如果发现较迟，常易浸润整个胃，使整个胃壁硬化，而呈“皮革胃”，一旦发展到“皮革胃”这个阶段，预后极差。因此这里我们期待与大家一起努力，练就内镜下诊断消化道早癌的过硬本领，在日常内镜工作中，严防死守，让潜伏的早癌无处遁形！
宛新建医学博士、主任医师、教授、博士生导师、医院消化科副主任（南部）、临床实训中心主任。毕业于第二*医大学，获医学博士学位。中国医师协会内镜医师分会委员，中国医师协会消化内镜专业委员会委员，中国医师协会内镜质控及管理委员会委员，上海内镜医师协会副会长，上海消化内镜学会委员，上海消化内镜学会ERCP学组副组长，上海食管胃静脉曲张治疗学会副主任委员，上海消化内镜质控专家委员会委员，《中华消化内镜杂志》通讯编委。曾赴日本九州大学病院、美国Emory医院医院进修消化内镜技术。长期从事消化系疾病的介入诊疗工作，在胃肠道肿瘤内镜下早期诊治、胰胆系疾病的内镜下介入诊疗等方面具有较深的造诣。年均完成各种内镜下介入手术余例，主要包括内镜下胃肠粘膜及粘膜下病变的剥离切除术（EMR、ESD、ESE等）、内镜下逆行胰胆管手术（ERCP）、良恶性消化道狭窄的扩张及支架术、内镜下食管下括约肌切开术（POEM）等等。近年来开展多项内镜下诊疗新技术，医院空白，部分达国内领先水平。曾承担多项国家及省部级科研课题，已发表科研论著50余篇，主编及参编专著近10部，获取6项授权专利，获得教育部科技进步二等奖1项。
周慧,医学博士，副主任医师，副教授，硕士生导师，上海医学会消化病分会胃肠动力学组成员，中国生理学会会员，目前于医院消化科工作。毕业于第二*医大学，曾至美国密歇根大学健康卫生系统消化科完成2年博士后研究工作。从事临床主攻方向为消化道早癌内镜下诊治、超声内镜检查、功能性胃肠病、炎症性肠病，科研方向为消化道早癌和癌前病变诊治的机制研究、胃肠动力机制研究、肠道微生态与炎症性肠病。目前主持及完成共2项国家自然基金项目。
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