北京哪里治白癜风 https://yyk.39.net/hospital/89ac7_knowledges.html术后风险评估不能掉以轻心
作者｜冯立华
一．基本案情：
年8月6日，某患者急诊以结石性胆囊炎住院，诊断：1.结石性胆囊炎2.脂肪肝3乙肝表面抗原阳性。年8月11日，某医院对某患者行腹腔镜胆囊切除术，转开腹胆肠吻合术。手术纪录记载“胆囊管及胆囊动脉分离过程中发现近肝门处有胆汁漏出，考虑胆囊和肝门组织粘连，胆道有撕裂。。。。。。中转开腹。。。。。发现胆囊壶腹和肝管粘连严重。。。。。撕裂处位于右肝管及肝管汇合处，约2mm，有胆汁溢出。将胆囊切除，6-0Polling线修补撕裂处后，发现修整后肝管汇合处有狭窄。。。。。决定行胆肠吻合术，以防术后胆道狭窄。文氏孔置腹腔引流管一根。。。。。”
年3月9日，医院治疗，诊断为急性胆管炎。3月10日超声显示：脂肪肝，肝内钙化灶，胰、脾未见异常，乙肝：+--++。
年6月27日，医院治疗。初诊：1.急性胆管炎2.胆囊切除术、胆肠吻合术后。最后诊断：1.急性胆管炎2.胆囊切除术、胆肠吻合术后3.乙型病*性肝炎4.骨质疏松症。超声：肝内胆管轻度扩张；核磁共振胆道水成像（MRCP）肝内胆管增宽，符合吻合口狭窄。
年9月29日，医院就诊，初诊：1.急性胆管炎2.胆囊切除术、胆肠吻合术后3.乙型病*性肝炎。9月30日超声：胆总管低回声病变伴肝内胆管扩张。最后诊断：1.急性胆管炎2.胆囊切除术、胆肠吻合术后3.乙型病*性肝炎。
年1月4日，医院就诊，1月9日，血检：梅*，阳性。诊断：1.急性胆管炎2.PTCD术后。
年11月2日，某医院就诊。门诊诊断：胆肠吻合口狭窄。住院诊断:1.复发性胆管炎2.胆囊切除，胆肠吻合术后。11月16日超声引导下肝左叶胆管穿刺置管引流术（PTBD）。
年2月2日，某患者第医院就诊。门诊：胆肠吻合术后发热。初诊：1.胆肠吻合术后胆肠吻合口狭窄2.复发性胆管炎3.PTBD术后。2月14日影像：1.胆肠吻合术后改变，胆系扩张。2.脾脏、肾脏多发钙化，随访。2月17日行粘连松懈、右半肝切除、胆肠吻合术。出院诊断：1.胆肠吻合口狭窄2.复发性胆管炎3.PTBD引流术后4.（2.16）慢性乙肝。
二．诉讼经过：
患者右半肝切除后，精神极度焦虑，担忧病情再恶化后只能肝移植，费用自不必说是天文数字，生存率等想想就容易崩溃。于是，医院存在医疗过错为由起诉至法院。
法院受理后依据患者申请委托某司法鉴定机构进行了司法鉴定。司法鉴定机构出具鉴定意见认为，某医院对某患者的诊疗过程存在过错，表现在几个方面：（1）未尽到高度谨慎的注意义务，术前检查措施不完善；术中操作不当导致胆管损伤中转开腹手术。术中检查措施不严谨、不细致。（2）实施胆囊切除术及胆肠吻合术技术要点掌握不充分，操作过程不完善，导致术后吻合口狭窄。（3）胆肠吻合术后，患者多次以急性胆管炎发作，医方缺乏对该病情发生发展缜密的分析和风险评估讨论，治疗措施不力，是导致患者最后被迫行右半肝切除的重要原因。结论：某医院的医疗行为与患者的右半肝切除的损害后果存在因果关系。
在法庭审理阶段，双方对此鉴定意见表示基本认可。某医院主动表示可以与患者和解。后来在法院的主持下，双方达成调解协议，医院支付目前损失近30万元，法院同时出具了调解书。现双方已履行完毕。
三．律师评析：
本案中，患者目前最严重的后果是右半肝切除（当然以后会不会有更严重的后果出现，谁也不敢说）。而该后果出现的原因与医方缺乏对该患者病情发展的分析和风险评估有很大关系。胆肠吻合术后，患者多次以急性胆管炎发作入院，入院检查发现引流左胆管无胆汁引出，实验室检查胆红素升高等异常。但是，这些术后检查结果的异常并未引起医方的高度重视及认真分析，对患者急性胆管炎反复发作也未讨论原因及评估预后风险，导致措施应对不力，使患者发展到胆肠吻合口极度狭窄，肝内胆管扩张，最终由该领域的数位权威专家会诊决定切除右半肝。
综合分析可见，对患者术后反复出现急性胆管炎缺乏缜密的原因分析和风险评估讨论，治疗措施不力，是导致患者病情发展最后被迫行右半肝切除的重要原因。
四．医疗机构的教训：
患者的一些“小事”可能酝酿着“大事”。医务人员头脑中要时刻绷紧安全弦，不可小视患者出现的任何蛛丝马迹般的异常。从小处着手，做好风险评估，灭风险于萌芽之中，在医患紧张的今天，这可能是必不可少的对策。
（作者：北京市中盾律师事务所医疗纠纷专业委员会主任冯立华律师，
