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饮食调整+口服药物溶石治疗+缓解胆源性消化不良症状+缓解胆绞痛症状+抗感染治疗+手术治疗。
在我们身边，有很多朋友因为进食油腻、高蛋白食物等原因出现反复发作的右上腹痛。这时候，要当慢性胆囊炎噢～
慢性胆囊炎一般是由长期存在的胆囊结石所致的胆囊慢性炎症，或急性胆囊炎反复发作迁延而来，其临床表现差异较大，可表现为无症状、反复右上腹不适或腹痛，也可出现急性发作。
典型腹部超声检查表现为胆囊壁增厚（壁厚≥3mm）、毛糙，合并胆囊结石可表现为胆囊内强回声及后方声影。根据胆囊内是否存在结石，分成结石性胆囊炎与非结石性胆囊炎。胆囊结石分成胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和胆色素结石，中国人群中胆固醇结石占70%以上[1]。
那么，得了慢性胆囊炎怎么治疗呢？
一、慢性胆囊炎治疗方法
对于慢性胆囊炎、胆囊结石患者，应按是否有症状、是否有并发症分别进行个体化治疗。治疗目标为祛除病因、缓解症状、预防复发、防治并发症。
▌饮食调整
胆囊结石及慢性结石性胆囊炎的发病与饮食及肥胖有关。建议规律、低脂、低热量膳食，并提倡定量、定时的规律饮食方式。
▌口服药物溶石治疗
无症状的胆囊结石患者可不实施治疗；而有症状的患者如不宜手术，且经腹部超声检查评估为胆囊功能正常、X线检查阴性的胆固醇结石，可考虑口服溶石治疗。常用的药物有熊去氧胆酸（ursodeoxycholicacid，UDCA）。UDCA是目前唯一被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于非手术治疗胆结石的胆汁酸药物。
▌缓解胆源性消化不良症状
慢性胆囊炎、胆囊结石患者嗳气、腹胀、脂肪餐不耐受等消化功能紊乱症状常见。对有胆源性消化不良症状患者宜补充促进胆汁合成和分泌的消化酶类药物，如复方阿嗪米特肠溶片。国内研究显示，慢性胆囊炎、胆囊结石患者口服复方阿嗪米特肠溶片对腹胀的总有效率为80%。亦可应用米曲菌胰酶片等其他消化酶类药物治疗，同时可结合茴三硫等利胆药物促进胆汁分泌。
对于合并有不同程度上腹部疼痛患者，可加用钙通道阻滞剂缓解症状。匹维溴铵为临床常用的消化道钙通道阻滞剂，可用于治疗胆道功能紊乱有关的疼痛，其直接作用于Oddi括约肌表面的钙离子通道，从而缓解Oddi括约肌痉挛，改善胆道系统的压力梯度。
▌缓解胆绞痛症状
胆绞痛急性发作期间应予禁食及有效的止痛治疗。来自国外的循证医学证据推荐治疗药物首选非甾体抗炎药（如双氯芬酸和吲哚美辛）或镇痛剂（如哌替啶）。一项Cochrane系统评价纳入12项随机对照研究共例胆绞痛患者，发现非甾体抗炎药较解痉药有更高的疼痛完全缓解率，与阿片类药物相似。多项研究还表明，非甾体抗炎药可降低胆绞痛患者发生急性胆囊炎的风险。但国内尚缺乏相关临床研究，临床上仍以解痉药更常用，包括阿托品、山莨菪碱和间苯三酚等。需要注意的是，这些药物并不能改变疾病转归，且可能掩盖病情，因此需密切观察病情变化，一旦无效或疼痛复发，应及时停药。因吗啡可能促使Oddi括约肌痉挛，进而增加胆管内压力，故一般禁用。
▌抗感染治疗
慢性胆囊炎患者通常不需要使用抗生素。如出现急性发作，建议首先采用经验性抗菌药物治疗，在明确致病菌后应根据药物敏感试验结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，具体可参见急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（版）[2]。如病因为寄生虫或病毒感染，需进行驱虫或抗病毒治疗。
▌外科治疗
目前尚缺乏对无症状胆囊结石患者行预防性胆囊切除的随机对照研究，鉴于无症状胆囊结石患者未来较低的症状和并发症发生率，建议在充分评估胆囊壁的前提下对无症状患者随访观察，不推荐行预防性胆囊切除术。
慢性胆囊炎、胆囊结石患者在内科治疗的基础上，如出现以下表现，则需考虑外科治疗：疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者；胆囊壁逐渐增厚达4mm及以上或胆囊壁局部增厚或不规则疑似胆囊癌者；胆囊壁呈陶瓷样改变；胆囊结石逐年增多和增大或胆囊颈部结石嵌顿者，合并胆囊功能减退或障碍。
无论症状如何，胆囊息肉直径≥1cm伴或不伴胆囊结石的患者均建议行胆囊切除术。
二、经典处方解析
■处方1
曲匹布通片40mg，1日3次，餐后口服。
适应证：慢性胆囊炎患者。
用药解析：曲匹布通为非抗胆碱作用的胆道平滑肌扩张剂，具有选择性松弛胆道平滑肌的作用，可使胆道括约肌松弛，降低胆总管与十二指肠汇合部位的通过阻力；降低胆囊、胆管内压，促进胆汁和胰液的排出而改善食欲、消除腹胀。具有明显的解痉止痛作用，且不具抗胆碱药（如阿托品、山莨菪碱）的口干、心悸以及吗啡类药物所致的胆压升高等不良反应。
曲匹布通不良反应轻微，个别患者出现轻度腹部不适和腹泻，对中枢神经系统、心血管系统、消化系统及肾功能等几乎无不良影响。妊娠期妇女禁用，完全性胆道梗阻及急性胰腺炎患者慎用。
曲匹布通片治疗慢性胆囊炎可有效改善患者临床症状，安全性高[3]。
■处方2
复方阿嗪米特肠溶片2片，1天3次，餐后口服。
适应证：慢性胆囊炎患者。
用药解析：复方阿嗪米特肠溶片为复方消化酶制剂，其主要成分包括阿嗪米特、胰酶、纤维素酶和二甲硅油。阿嗪米特为一种促进胆汁分泌药物，可高效地促进胆汁合成和分泌，同时增强胰酶的活性，促进碳水化合物、脂肪和蛋白质吸收。胰酶内含淀粉酶、蛋白酶和脂肪酶，可以用于改善碳水化合物、脂肪、蛋白质的消化与吸收，恢复机体的正常消化机能。纤维素酶具有解聚和溶解或切断细胞壁作用，使植物营养物质变为可利用的细胞能量，具有改善胀气和肠道菌群失调作用。二甲基硅油有减少气体作用，可使胃肠道的气体减少到最低，快速消除腹胀。
尚未见严重不良反应。肝功能障碍、因胆石症引起胆绞痛、胆管阻塞、急性肝炎患者禁用。
复方阿嗪米特肠溶片治疗慢性胆囊炎能够有效地促进其胆汁的分泌，提高其胃肠道中消化酶的生物活性，从而消除其腹胀、右上腹部疼痛、嗳气、消化不良等临床症状，且安全性较高[4]。
■处方3
熊去氧胆酸胶囊mg，1日1次，口服。
适应证：慢性胆固醇结石性胆囊炎患者。
用药解析：UDCA是一种亲水的二羟胆汁酸，能抑制肝脏胆固醇的合成，显著降低胆汁中胆固醇及胆固醇酯水平和胆固醇的饱和指数，有利于结石中胆固醇逐渐溶解。推荐UDCA剂量≥10mgkg－1d－1，应连续服用6个月以上。若服用12个月后腹部超声检查或胆囊造影无改善者即应停药。
少数患者出现风疹及稀便不良反应。胆道阻塞、急性胆囊炎和胆管炎患者禁用。妊娠期及哺乳期妇女禁用。老年人慎用。
熊去氧胆酸胶囊不应与考来烯胺、考来替泊、氢氧化铝和/或氢氧化铝-三硅酸镁等药同时服用，因为这些药可以在肠中和熊去氧胆酸结合，从而阻碍吸收，影响疗效。如果必须服用上述药品，应在服用该药前两小时或在服药后两小时服用熊去氧胆酸胶囊。熊去氧胆酸胶囊可以增加环孢素在肠道的吸收，服用环孢素的患者应做环孢素血清浓度的监测，必要时要调整环孢素的剂量。个别患者服用熊去氧胆酸胶囊会降低环丙沙星的吸收。
熊去氧胆酸胶囊治疗慢性胆固醇结石性胆囊炎效果确切，且安全性较高[5-12]。
■处方4
注射用间苯三酚mg+5%葡萄糖注射液ml，每12小时1次，静脉滴注。
适应证：慢性胆囊炎急性胆绞痛患者。
用药解析：慢性胆囊炎急性发作时，患者常表现出急性胆绞痛，持续数小时方可缓解。因此，对于有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石，治疗目标为控制症状，消除炎性反应，预防复发，防治并发症。临床常使用抗胆碱药山莨菪碱、阿托品作为解痉止痛剂。抗胆碱药物常有口干、视物模糊、便秘、排尿困难、心动过速等一系列抗胆碱样不良反应，较大的限制了中老年患者的临床应用。
间苯三酚能直接作用消化道平滑肌，是一种亲肌性非阿托品非罂粟碱类非特异性解痉药，能够解除胆道梗阻，作用机制很可能是直接抑制平滑肌细胞电压依赖性钙通道，或是间接调节前列腺素或一氧化氮的释放。
禁用于对本品过敏者。动物试验未发现间苯三酚有致畸作用，但妊娠期妇女使用应权衡利弊。哺乳期妇女应避免使用。
间苯三酚治疗胆绞痛效果确切，且具有较高的安全性[13-14]。
■处方5
山莨菪碱注射液10mg，肌内注射，1日2次；酮咯酸氨丁三醇注射液60mg+0.9%氯化钠注射液ml，静脉滴注，1日1次。
适应证：慢性胆囊炎急性胆绞痛患者。
用药解析：临床中治疗胆绞痛最常用的抗痉挛药物是M-胆碱受体拮抗剂山莨菪碱，其可以缓解由乙酰胆碱引起的平滑肌痉挛，从而缓解胆道痉挛。但该药可引起口干、面红、心动过速等不良反应，导致其使用受到限制。
酮咯酸氨丁三醇为非甾体抗炎药，具有起效快、吸收性好、生物利用度高的特点，镇痛效果持久，适用于短期消除急性重度疼痛。
酮咯酸氨丁三醇使用过程中可能出现严重的胃肠道副反应，如溃疡、出血和穿孔等症状。因此，活动性消化性溃疡、近期出现过胃肠道出血或穿孔的患者或有消化性溃疡或胃肠道出血病史的患者禁用。肾功能损伤及血容量不足引起的肾功能衰竭患者禁用。本品有抑制血小板功能，疑有或确诊有脑血管出血，有出血倾向和高危的出血患者禁用。有酮咯酸氨丁三醇过敏史、对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏的患者禁用。由于酮咯酸氨丁三醇会影响胎动和子宫收缩，因此禁用于临产和分娩妇女；本品的前列腺素合成抑制作用对新生儿存在潜在的不良影响，故忌用于哺乳期妇女。由于非甾体抗炎药产生的严重副作用有累积的可能性，故本品不宜与5-氨基水杨酸或其他非甾体抗炎药并用。
山莨菪碱联合酮咯酸氨丁三醇治疗胆绞痛患者，可提高治疗总有效率，缩短胆绞痛时间和住院时间，其效果优于单用山莨菪碱治疗效果[15]。
■处方6
注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g+0.9%氯化钠注射液ml，静脉滴注，每12小时1次；0.5%甲硝唑注射液ml，静脉滴注，每12小时1次。
适应证：慢性胆囊炎急性发作患者。
用药解析：头孢哌酮钠舒巴坦钠属于复方制剂，成分是头孢哌酮钠和舒巴坦钠。头孢哌酮钠是第三代头孢菌素类抗生素，通过抑制细菌细胞壁粘肽的合成，致细菌细胞壁缺损，而发挥抗菌作用。对β-内酰胺酶的稳定性较差，易被β-内酰胺酶水解，导致药效降低，从而显著削弱其抗菌作用。舒巴坦钠是一种竞争性的不可逆抗β-内酰胺酶制剂，具有独特的抗菌活性，其抗菌作用虽然很弱，但能显著增强头孢哌酮钠对细菌壁粘肽合成的抑制作用，联合应用可有效提高疗效，减少不良反应。
头孢哌酮钠舒巴坦钠不良反应主要为胃肠道反应，如稀便或轻度腹泻、恶心、呕吐等。还可引起过敏反应（斑丘疹、荨麻疹、嗜酸性粒细胞增多、药物热），有药物过敏史，特别是对青霉素过敏的患者易发生过敏反应。对本品或头孢菌素类过敏患者禁用。对青霉素类抗生素过敏患者慎用。如应用本品时，一旦发生过敏反应，需立即停药。如发生过敏性休克，需立即就地抢救，予以肾上腺素、保持呼吸道通畅、吸氧、糖皮质激素及抗组胺药等紧急措施。
部分患者可引起维生素K缺乏和低凝血酶原血症，用药期间应进行出血时间、凝血酶原时间监测。同时应用维生素K1可防止出血现象的发生。头孢哌酮钠可抑制乙醛脱氢酶，使血中乙醛积聚，导致双硫仑样反应。在用药期间和停药后1周内禁止饮酒，并注意避开一些含有酒精成分的食品或药物。
甲硝唑属于硝基咪唑类抗菌药，是抗厌氧菌的首选药物，其抗菌机制是抑制细菌脱氧核糖核酸的合成，从而干扰细菌的生长、繁殖，最终导致细菌死亡。
甲硝唑不良反应以消化道反应最为常见，包括恶心、呕吐、食欲不振、腹部绞痛，一般不影响治疗；神经系统症状有头痛、眩晕，偶有感觉异常、肢体麻木、共济失调、多发性神经炎等，大剂量可致抽搐。少数患者发生荨麻疹、潮红、瘙痒、膀胱炎、排尿困难、口中金属味及白细胞减少等，均属可逆性，停药后自行恢复。有活动性中枢神经系统疾患和血液病者禁用。妊娠期及哺乳期妇女禁用。本品可抑制乙醛脱氢酶，使血中乙醛积聚，导致双硫仑样反应。在用药期间和停药后1周内禁止饮酒，并注意避开一些含有酒精成分的食品或药物。
头孢哌酮钠舒巴坦钠联合甲硝唑治疗慢性胆囊炎急性发作的临床效果确切，可促进患者症状的改善，并缩短住院时间，降低疾病复发率[16]。
参考文献：
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本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：葛金华
本文审核：杨卫生医院副主任医师
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